自控静脉镇痛用于治疗性引产分娩的观察

　　作者：刘福虹,王金玲　　作者单位： 北京市海淀区妇幼保健院计划生育科

　　【摘要】目的探讨静脉麻醉减轻或消除治疗性引产产痛。方法选择150例无产科、麻醉科禁忌症的因胎儿畸形需要引产分娩的产妇(观察组)，在宫口开大1～2 cm时，施行静脉麻醉。同时选取条件相似，不用任何镇痛措施的150例引产分娩的产妇进行对照(对照组)。比较2组产痛程度、血流动力学产程进展速度、产后出血量、胎盘自娩时间、胎膜残留。结果 观察组镇痛有效率、产程较对照组明显提高(P<0.01)，观察组产后出血量、胎盘娩出时间及胎膜残留与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 静脉麻醉应用于中期引产分娩，可达到镇痛要求，产程加速，对机体无不良影响。

　　【关键词】 引产;产科镇痛;麻醉，静脉

　　随着围产保健的不断提高，自控硬膜外镇痛(PCEA) 近年来被广泛应用于分娩镇痛。PCEA因效果确切、用药量少而受到医生与患者的青睐，但硬膜外留置镇痛引起脊髓神经并发症屡有报道[1]。因此提高镇痛质量，降低不良反应与并发症，镇痛方法与途径的合理选择至关重要。自控静脉镇痛(PCIA)技术已广泛应用于术后镇痛，本文对因胎儿畸形而行治疗性引产患者采用PCIA，旨在了解镇痛效果、产力、产程等，体会操作简便，效果确切，产妇满意，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2007年7月至2009年7月在我院因胎儿畸形引产的病例，自愿要求无痛分娩的产妇150例为观察组，同期没有行无痛分娩的治疗性引产分娩者150例作为对照组。2组一般资料有均衡性。

　　1.2 方法 观察组产妇当宫口开至1～2 cm时，予以芬太尼100 mg+氟哌利多5 mg+咪达唑仑5 mg加入0.9%氯化钠溶液至总量300 ml，静脉滴注，5.0 ml/h，锁定时间为15 min，不给负荷量，在持续注药5.0 ml/L的基础上患者可在医生指导下自控追加药量，每隔15 min，可追加1.0 ml药液。持续泵输注镇痛直至胎儿胎盘娩出，对照组产妇不实施任何镇痛处理。

　　1.3 疼痛评级 根据产妇主诉分为Ⅲ级[2]，Ⅰ级：无痛或稍感不适，活动自如;Ⅱ级:轻度疼痛，可以忍受;Ⅲ级：中度或重度疼痛，难以忍受，不能合作。Ⅰ、Ⅱ级为镇痛有效，Ⅲ级为镇痛失败。

　　1.4 观察指标 麻醉效果、血流动力学变化、产程进展、产后出血胎盘娩时间和对胎膜残残留影响。

　　1.5 统计学分析 计量资料以±s表示,采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 麻醉效果 观察组Ⅰ级115例;Ⅱ级23例，Ⅲ级12例，有效率92%;对照组Ⅰ级2例;2级13例;级135例，有效率为10%;2组比较差异有统计学意义(P<0.01)。

　　2.2 血液动力学变化 观察组收缩压、舒张压、脉搏和血氧饱和度与对照组比较无差异。

　　2.3 2组产程比较 观察组产程(178±28)min较对照组(256±78)min明显缩短(P<0.01)。

　　2.4 对产后出血的影响 观察组与对照组产后出血量分别为(46±78)ml和 (50±66)ml，差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2.5 对胎盘娩出时间影响 观察组与对照组胎盘娩出时间分别为(15±7)min和(16±6)min，差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2.6 对胎膜残留影响 观察组与对照组胎膜残留，差异无统计学意义(P>0.05)。

　　3 讨论

　　3.1 患者自控镇痛(patientcontrolled analgesia,PCA)是 20世纪70年代Sechzer提出的一种全新的治疗方法,即患者感觉痛时通过计算机控制的微量泵，主动向体内注射既定剂量药物，在遵循止痛的原则前提下，减少医务人员操作，减轻患者心理负担，此种用药原则在疼痛药理、疼痛生理等方面均有一定优越性，是一种超前镇痛机制[3]。分娩疼痛主要是由于子宫收缩，宫口扩张及子宫周围的组织受到牵拉而产生，在分娩过程中给予镇痛同时可以减轻产妇的痛苦，缩短产程，维持分娩过程中产妇生命体征的平稳[4]。理想的分娩镇痛要求是：(1)对母婴影响小;(2)易于给药起效快，作用可靠能满足分娩的镇痛需要;(3)不阻滞运动神经，不影响宫缩，产妇仍能活动自如;(4)产妇清醒，能主动配合分娩全过程。本文体会应用静脉麻醉分娩镇痛，能达到上述要求。

　　3.2 分娩镇痛复合多种药物镇痛效果较好[5，6]，低量芬太尼+氟哌利多+咪达唑仑即能很好地缓解和消除疼痛，又可镇静止吐。 芬太尼镇痛效果比吗啡强，其半衰期与吗啡相同，脂溶性好，起效快，药物再分布也快。只要少量的药物进入脑内即能发挥药理作用。恶心、呕吐是麻醉性镇痛药物共同的不良反应，通过加用丁酰苯类抗精神病药物如：氟哌利多，利用其镇静、镇吐作用而有效的消除了这一不良反应。咪达唑仑是目前临床上惟一的水溶性苯二氮艹卓类药物,具有催眠和抗焦虑作用，咪达唑仑本身虽没有镇痛效果，但对阿片类药物具有协同作用，可减少阿片类药物的用量及负反应[7]。因此3种药物有机的结合，镇痛效果较好。PCIA优点在于实现用药量和用药次数个体化[8]。本资料研究使用分娩镇痛过程中，产妇无明显的血压下降，且可使宫口扩张迅速。

　　3.3 静脉给药先通过血脑屏障进入中枢神经系统，再经脑脊液循环抵达脊髓，相对硬膜外给药作用弱，产生尿潴留少。PCIA较PCEA便于管理观察，也较安全，静脉穿刺针脱出，重新穿刺损伤小，患者较易接受，感染机会相对要少，无导管折断的可能。本文研究显示，静脉麻醉应用于中期无痛分娩镇痛作用快，效果满意，不增加产后出血量，不影响血流动力学，安全性强，不失为一种理想方法。但应有专人负责，密切检测产妇使用分娩镇痛过程中的生命体征及宫缩情况，宫口开大情况。

　　产妇自控分娩镇痛的优点主要是镇痛效果好，用药量少，持续用药可使血药质量分数始终在最低有效镇痛状态[9]。使产妇在分娩过程中生命安全、舒适无痛苦。值得在治疗性引产分娩镇痛中推广应用。

　　【参考文献】

　　1 杨天德，刘桥义.持续脊麻的研究进展和临床应用.临床麻醉学杂志，2001，17：407.

　　2 Liu SS，McDonald SB.Current issues in spinal anesthesia.Anesthesiology，2001，94：888.

　　3 罗爱伦主编.患者自控镇痛-镇痛新概念.第1版.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1999.3664.

　　4 吴超然，孙静，陶洁.硬膜外分娩镇痛30例临床观察.临床麻醉学杂志，2000，16：569571.

　　5 Kehlet H.Multimodal approach to control portperative pathophysiology and Rehabilitationg.Br J Anaesth,1997,78:606617.

　　6 喻红辉，罗爱林，田玉科.芬太尼患者自控静脉镇痛效果的影响因素分析.临床麻醉学杂志，2004，20：268270.

　　7 刘俊杰，赵俊主编.现代麻醉学.第2版.北京：人民卫生出版社，1997.328.

　　8 庄心良，曾国，陈伯鑫主编.现代麻醉学.第3版.北京：人民卫生出版社，2004.25462565.

　　9 齐亚新，田玉玲，孙亚平，等.自控镇痛应用于剖宫产术后镇痛问题的分析与护理.河北医药，2009，31：21652166.