左布比卡因硬膜外麻醉复合瑞芬太尼静脉强化在腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术中的临床效果

　　作者：于振峰1,吴骏2,张惠珍1,刘飞虎1　　作者单位：1.包头市蒙医中医医院，内蒙古包头104040; 2.包头医学院

　　【摘要】目的：评价左布比卡因硬膜外麻醉复合瑞芬太尼静脉强化与单纯左布比卡因硬膜外麻醉在腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术中的临床效果比较。方法：妇科子宫肌瘤切除术病人60例，随机分成两组(n=30),A组用0.5 %左布比卡因+瑞芬太尼，B组只用0.5 %左布比卡因，均采用硬膜外麻醉。观察比较两组病人感觉阻滞、运动阻滞情况，病人腹肌运动阻滞程度，Bromage分级及麻醉效果。结果：A组所有病人都没有发生牵拉反应，术中表情舒适、安静;B组术中都有明显牵拉反应，需要静脉注射咪达唑仑才能进行手术(P<0.01)。结论：0.5 %左布比卡因12 mL硬膜外麻醉复合瑞芬太尼5 μg/kg静脉麻醉优于单纯0.5 %左布比卡因硬膜外麻醉。

　　【关键词】 左布比卡因;瑞芬太尼;硬膜外麻醉;腹腔镜

　　左旋布比卡因硬膜外麻醉效果确切，是布比卡因的左旋对映体，与等效剂量的布比卡因相比较，对心脏及中枢神经系统毒性低[1]。瑞芬太尼是一种作用时间短的u型阿片受体激动剂[2-3]，具有起效迅速、镇痛作用强、代谢快、长时间输注后体内无积蓄、血液动力学稳定、易于控制等特点，在临床麻醉中应用日益广泛[4]。本研究拟评价腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术病人左布比卡因硬膜外麻醉复合瑞芬太尼静脉强化的临床效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本研究选择择期行腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术子宫肌瘤病人60例，年龄28～55岁，体重45～80 kg，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为两组，0.5 %左布比卡因硬膜外麻醉复合瑞芬太尼静脉强化组(A组)和单纯0.5 %左布比卡因硬膜外麻醉组(B组)，每组30例。

　　1.2 方法

　　术前病人均给予0.5 mg阿托品，入室后常规监测收缩压(SP)、舒张压(DP)、心率(HR)及脉搏血氧饱和度(SpO2)，建立上肢静脉通道，输注乳酸钠林格氏液10 mL/kg·h。取右侧卧位，选择L2-3间隙行硬膜外穿刺，向头侧置管3.0 cm，硬膜外注入2 %利多卡因5 mL为实验剂量，5 min后确认无腰麻危象后，A组硬膜外注入0.5 %左布比卡因12 mL复合静脉瑞芬太尼5 μg/kg,B组硬膜外注入0.5 %左布比卡因12 mL。两组均于1 min内将药液单次匀速注入。注药后30 min内每3 min用酒精棉球温度觉测定平面，并记录注药后感觉平面及作用时间，从给药开始到伤口出现疼痛的时间记为感觉阻滞持续时间。根据术者向腹腔注入二氧化碳气体的情况将腹肌松弛阻滞程度分为3级，优：术者可顺利将二氧化碳气注入腹腔，使腹腔达到腹腔镜手术要求;良：二氧化碳气体可进入腹腔一部分，但达不到腹腔镜手术要求;差：二氧化碳气体少量进入腹腔，完全不能手术。将麻醉效果分为4级，优：镇痛完善，腹肌松弛，患者安静;良：镇痛效果良好，腹肌较松弛，内脏牵拉反应轻微;中：镇痛不全，内脏牵拉反应明显，需要辅助用药;差：镇痛不全，腹肌紧张，内脏牵拉反应明显需要静脉辅助麻醉。术中病人因牵拉反应不适，腹部气压不适时，静脉注射咪达唑仑2 mg。注药后每3 min记录一次血压、心率和脉搏氧饱和度，收缩压低于90 mmHg,心率低于55次/min时静脉注射麻黄素和阿托品。

　　1.3 统计学方法

　　正态分布计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验;感觉阻滞最高平面值为非正态分布，以中位数表示，非正态分布的计量资料及等次资料组间比较采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　两组病人年龄、体重、身高和手术时间差异无统计学意义。但手术中B组都有明显牵拉反应和腹压不适感，需要静脉注射咪达唑仑才能进行手术;A组都没有牵拉反应和腹压不适感，表情舒适、安静(P<0.01)。表1 两组病人腹肌松弛阻滞程度及麻醉效果比较

　　3讨论

　　子宫及附件受交感神经和副交感神经支配，子宫体的运动神经纤维主要来自脊髓的T1-5。子宫手术时阻滞平面到T10即无痛感，但在术中由于牵拉肠系膜，病人常有胃区疼痛，这是因为乙状结肠以上胃肠道的感觉神经纤维是在T6水平进入脊髓，故阻滞平面超过T6时系膜的牵拉痛才能消失。本研究采用同一组手术医生对腹部肌肉松弛情况评判腹部肌肉阻滞程度，根据术中病人的镇痛效果、腹肌松弛程度和牵拉反应来评价麻醉效果。本研究结果表明，A组起效时间和感觉阻滞达到最高平面时间均短于B组，感觉阻滞持续时间和感觉阻滞达到最高平面也高于B组。这可能是与瑞芬太尼是新型的超短效特异性u阿片受体激活剂有关。瑞芬太尼在临床上表现出来的短效镇痛作用主要源于该药物在体内的迅速代谢，而非体内再分布。瑞芬太尼的血浆清除率为2.1±0.4 L/min,而健康成年人的肝脏血流量平均为1.28～1.79 L/min[4],推测瑞芬太尼的体内代谢更多的是通过血浆及组织中非特异性酯酶的水解代谢。

　　综上所述，0.5 %左布比卡因硬膜外麻醉复合5 μg/kg 瑞芬太尼静脉强化优于单纯0.5 %左布比卡因硬膜外麻醉。

　　【参考文献】

　　[1] Mcleod GA, Burke D.Levobupivacaine[J]. Anaesthesia，2001，56：147-150.

　　[2] Glass PS, Hardman D, Kamigama Y, et al. Preliminary pharmacokinetics and pharmacodynamics of an ultra-short-acting opioid: remifentanil (GI87084B)[J].Anesth Analy, 1993,77: 1031-1040.

　　[3] Glass PS, Gan TJ,Howell S.A remifentanil. A review of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil[J]. Anesth Analy, 1999,89(Suppl):s7-s14.

　　[4] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M]. 3版.北京:人民卫生出版社，2003:114 .