伴合并症的80岁以上老年人的围手术期麻醉处理

　　作者：赵原 刘勇     作者单位：110023辽宁省沈阳市，沈阳市第五人民医院麻醉科

　　【关键词】 老年病人

　　2005年1月至2005年6月以来我院共为≥80岁老年人实施各类手术麻醉共34例，围手术期严密控制合并症，结果全组麻醉手术期间无死亡，现报道如下。

　　1 临床资料

　　11 一般资料 34例老年病人，年龄80～95岁，平均(8552±413)岁。其中男21例，女13例;术前合并高血压冠心病9例(26%)。高血压冠心病合并糖尿病8例(24%)。心电图检查异常17例(50%)。单纯收缩压(SBP)>140 mmHg15例(44%)。单纯血糖>80 mmol/L 4例(12%)。单项尿素氮>80 mmol/L 6例(18%)。脑梗死5例(15%)，重度脑萎缩1例(3%)。支气管炎、肺气肿2例(6%)。均为择期手术，采用连续硬膜外麻醉18例，全麻联合硬膜外麻醉6例，单纯全麻10例。

　　12 围手术期处理

　　121 高血压合并冠心病患者：择期手术保心治疗至少>1周。既往有心肌梗死病史者择期手术尽量延迟至心肌梗死6月以后。麻醉中充分供氧，密切监测心电图ST变化和血压变化，控制血压平稳，术中均应用小剂量硝酸甘油改善心肌供血。

　　122 高血压患者：抗高血压药用到手术日晨，使血压控制在<150/90 mmHg水平。麻醉期间控制血压于术前水平，收缩压在>160 mmHg时视为高血压使用药物控制降压，血压下降>术前水平30%时视为低血压，需要用升压药提升血压。升压药和降压药从小剂量开始使用，可重复使用。

　　123 糖尿病患者：术前应用胰岛素控制空腹血糖<77 mmol/L，尿酮体(-)，尿糖(-)。术中输入葡萄糖和胰岛素。监测血糖，以血糖高低调整胰岛素用量。

　　124 并存呼吸系统疾病患者：术前控制感染，解除支气管痉挛和祛痰治疗。麻醉中密切观察呼吸循环变化。

　　2 结果

　　术中发生情况：麻醉诱导期和术中发生低血压需麻黄素和(或)多巴胺提升血压者13例，血压过高应用硝酸甘油、艾司洛尔或利喜定控制者17例;心率<50 次/min需用阿托品治疗者17例，其中1例对阿托品不敏感用异丙肾上腺素;其中拔管期间诱发支气管哮喘2例，静滴氢化可的松后哮喘缓解，拔除气管导管。

　　3 讨论

　　有资料统计围手术期心肌缺血的发生率高达41%[1]。在全麻下围手术期病死率最高的合并症依次为：高血压、心肌缺血性疾病、其他心脏病、肺部疾病及脑血管相关性疾病。与年龄相关的死亡率为：<60岁为12%，60～69岁为22%，70～79岁为29%，80～89岁为58%～62%，>90岁为84%[2]。本组资料显示，在各种合并症中，心电图异常位于首位，单纯血压升高为第2位。另外，呼吸系统、中枢神经系统的合并症也有一定的比例。≥80岁老年人有各系统的合并症，麻醉管理可能存在某些困难。术前若存在治疗效果不佳的高血压，术后约51%发生心肌梗死，57%心跳骤停。出现心肌缺血者12%～17%，≥85岁的老年人发生率更高，心肌梗死是其术后死亡的主要原因。且高血压伴心肌缺血围手术期心肌梗死的峰值多发生于术后次日晚上[3]。这样就要求麻醉医生围手术期严密控制合并症，妥善处理麻醉，以保障手术疗效和病人生命安全。我们的体会是：(1)经过充分术前准备控制合并症，选择最佳时机手术是降低病死率的主要因素。(2)麻醉方法的选择也是降低病死率的主要因素。中下腹部及下肢手术除非患有一些疾病为硬膜外麻醉禁忌外，以选用连续硬膜外麻醉为适宜，这样对呼吸、肝、肾功能的影响较少，术后恢复好。本文其中1例前列腺切除术患者因有腰间盘突出症而选为全麻。对手术范围大的手术，多选用区域阻滞麻醉并辅以神经安定镇痛剂或全麻。因其能抑制围手术期应激反应，改善心肌氧合，控制心绞痛，降低全麻术后肺部感染和肺不张的发生率，并有利于术后镇痛。

　　参考文献

　　[1] 陈宇.围术期心肌缺血的诊断及治疗[J].国外医学?麻醉学与复苏分册，1999，20(4)：223.

　　[2] 徐世元，肖广钧.老年人围术期心血管致险事件的预测要素与防治[J].国外医学?麻醉学与复苏分册，2002，23(4)：221.

　　[3] Brown MD, Teresa V, Norick BN，et al. Myocardial infarction after non cardiac surgery [J]. Anesthesiology, 1998,88(4):572.