脊柱侧弯矫正术中唤醒心理应激的影响

张同海    哈尔滨医科大学第一临床医学院麻醉科，黑龙江 哈尔滨 150001

【摘要】  目的 比较脊柱侧弯矫正术中异氟醚复合瑞芬太尼静吸复合麻醉和异丙酚复合瑞芬太尼靶控静脉麻醉对病人术中唤醒时间、苏醒质量及术后心理应激的影响。方法 60例择期行脊柱侧弯矫正术，美国麻醉医师协会（ASA）的标准分级Ⅰ～Ⅱ级，排除合并高血压、冠心病及精神疾病的病例，年龄18～35岁，随机分为异氟醚复合瑞芬太尼静吸复合组(A组)和异丙酚复合瑞芬太尼靶控静脉麻醉组(B组)，每组30例。对A、B两组病人分别于术前1天，术后1天、2天、1周进行跟踪随访调查，用Zung抑郁量表（SDS）、焦虑量表（SAS）来测试评分，作为应激水平的监测（得分大于等于50作为判定焦虑或抑郁症状的标准）。结果 A组患者自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间和指令动作恢复时间均短于B组(P<0.05)，且唤醒即刻心率、平均动脉压均低于B组，有统计学意义（P＜0.05）； SDS、SAS测评结果A组明显低于B组，经统计学处理有显著差异（P＜0.05）。结论 异氟醚复合瑞芬太尼静吸复合麻醉用于脊柱侧弯矫正术中可缩短唤醒时间，增加了唤醒试验的可调控性，且唤醒期间血流动力学波动小；唤醒对术后心理应激影响小，具有良好的临床应用价值。

【关键词】  脊柱侧弯手术 唤醒试验 心理应激 瑞芬太尼 异氟醚 异丙酚

    The impact of wake in scoliosis surgery on postoperative psychologicalstress

    ZHANG Tonghai1,ZHANG Guoqing1,CAO Zhiyou2,LI Ying3  (1.Department of Anesthesiology,the 1st Affiliated Hospital,Harbin Medical Univercity,Harbin，Heilongjiang Province,150001;Jilin Medical College:2.Immediate hospital,3.Department of Hematological,the Affiliated Hospital，Jilin City,Jilin Province,132013,China）

    Abstract:Objective  To compare the difference of the impacts of wake in scoliosis surgeries on patients′ postoperative psychologicalstress between composite isoflurane inhalationremifentanil anesthesia of remifentanil and propofol targetcontrolled intravenous anesthesia. Methods  60 cases scheduled for scoliosis surgery,the United States anesthesiologist Association(ASA)classification standards Ⅰ and Ⅱ,excluding the patients with hypertension,coronary heart diseases mental illness,aged 18 to 35 years old,were randomly divided into isoflurane composite remifentanil inhalationgroup(group A)of remifentanil and propofol targetcontrolled intravenous anesthesia group（group B),30 cases each.Followup investigations of the patients in the two groups were respectively tracked one day before the surgeries,one day,two days,one week after the surgeries.The patients were tested and analysed by Zung Depression Scale(SDS),(SAS)to get the level of monitoring of psychologicalstress(score greater than or equal to 50 as a judge of the symptoms of anxiety or depression standard). Results  Patients in group A spent less time in breathing independently recovery,opening eyes when being called and the recovery in directive actions than those in group B(P<0.05).And at the moment of being waked up their HR（heart rate),MAP（mean arterial pressure)were lower than those group B(P<0.05),there was statistical significance after statistical treatment.SDS,SAS evaluation results of group A were significantly lower than those in group B,there was statistically significant difference(P<0.05). Conclusion  Isoflurane composite inhalationremifentanil anesthesia in scoliosis surgery could shorten the time of wake,and could increase the control of time of wake,could make the hemodynamic fluctuations smaller,could make less impact on psychologicalstress,so had a good clinical value.

Key words:scoliosis surgery;wakeup test;psychological stress;remifentanil;isoflurane;Propofol

    截瘫是脊柱側凸矫形术最为严重的并发症之一，术中监测脊髓功能，可及时发现脊髓受压和牵拉，对防止脊髓损伤至关重要。神经电生理方法如运动诱发电位及体感诱发电位的应用尽管越来越普遍，但唤醒试验仍是脊柱側凸矫形术中脊髓功能监测的金标准［12］。唤醒期间麻醉偏浅，患者易出现躁动。Eroglu等［36］研究发现异丙酚瑞芬太尼麻醉和七氟烷瑞芬太尼麻醉虽然能够消除唤醒期间的血流动力学反应，但是不能消除唤醒期间的应激激素的分泌。毛辰蓉等［4］研究指出适度的心理应激对患者的麻醉、手术及术后恢复是有益的，然而过度的焦虑和抑郁不但影响手术的成败，还直接影响到患者术后身体的恢复。超短效阿片类镇痛药瑞芬太尼可以缩短异丙酚静脉麻醉的唤醒的时间，但能否缩短吸入麻醉药物唤醒时间及对心理应激的影响有待进一步研究。本研究旨在探讨瑞芬太尼异氟醚复合麻醉用于脊柱侧弯矫正术中唤醒试验对病人心理应激反应的影响，以期增加唤醒试验的可调控性，提高唤醒质量。

    1  材料与方法

    1.1  一般资料

    选择60例择期行脊柱侧弯矫正术患者，美国麻醉医师协会（ASA）的标准分级Ⅰ～Ⅱ级，排除合并高血压冠心病及精神疾病的病例，年龄18～35岁，男性38例、女性22例。随机分为A组：瑞芬太尼异氟醚组（静脉靶控泵输注瑞芬太尼、吸入异氟醚）和B组：瑞芬太尼异丙酚组（静脉靶控泵输注瑞芬太尼、异丙酚），每组30例。

    1.2  麻醉方法

    术前向患者解释术中唤醒试验的方法并要求其配合。麻醉前30 min肌注地西泮10 mg、阿托品0.5 mg。全麻诱导依次静脉注射咪达唑仑0.02～0.04 mg/Kg、芬太尼2～4 μg/Kg、异丙酚1.5～2 mg/Kg、维库溴铵0.1～0.12 mg/Kg，行气管插管控制呼吸。麻醉维持，A组术中靶控泵输注瑞芬太尼0.05～0.2 μg/（Kg·min），同时间断静注维库溴铵，同时吸入异氟醚，维持其MAC在0.4～0.5左右，BIS在50～60左右（根据血压、心率的变化调整）； B组术中靶控泵输注瑞芬太尼0.05～0.2 μg/（Kg·min）、异丙酚2～6 mg/（Kg·h），同时间断静注维库溴铵，BIS维持在50～60左右（根据血压、心率的变化调整）。

   1.3  唤醒过程

    A组于术中手术者要求唤醒前30 min停用吸入异氟醚同时停用维库溴铵，并将瑞芬太尼注射速度降至0.05～0.1 μg/（Kg·min）。唤醒前15 min增大氧流量人工手法控制呼吸以加快吸入药的排出，待呼吸恢复后开始唤醒病人。B组于术中手术者要求唤醒前15 min停用注入异丙酚，唤醒前30 min停用维库溴铵，并将瑞芬太尼注射速度降至0.05～0.1 μg/（Kg·min），待呼吸恢复后开始唤醒病人。若自主呼吸恢复后10 min不能唤醒将瑞芬太尼注射速度降至0.05 μg/（Kg·min）以下，但不停药直至唤醒成功。唤醒试验结束后，加深麻醉，两组均按原来的麻醉方法维持到手术结束。唤醒方法：唤醒时呼叫患者姓名，先让其活动双手指，能握拳时再令其活动下肢、足、趾，直至达到唤醒标准。唤醒质量分两级，即Ⅰ级能按指令活动双手和双下肢、足、趾，无不自主运动；Ⅱ级能按指令活动双手和双下肢、足、趾，但有不自主运动。

    1.4  观察项目

    采用PM6000多功能检测仪（迈瑞）连续监测两组病人唤醒停药前10 min、自主呼吸恢复时、唤醒即刻、唤醒加深麻醉后10 min后各个时点的MAP、HR及唤醒所需时间。A和B两组分别于术前1天、术后1天、2天、1周对病人进行跟踪随访调查，用Zung抑郁量表（SDS）、焦虑量表（SAS）来测试，得分大于等于50作为判定焦虑或抑郁症状的标准。在进行心理行为评定量表测试前，研究者与被试者建立良好的关系，并说明本研究的目的及应用价值，取得被试者的合作，然后发放量表，说明答卷方式及注意事项，确保被试者完全正确明白填表的所有事项，然后由被试者本人根据测试目的及个人实际情况如实、独立地完成。回收问卷后，检查量表的填写是否正确，然后将有效问卷的原始数据输入计算机，使用心理行为评定量表软件系统处理，输出标准结果，进行统计分析。

     1.5  数据处理

    数据结果用均数±标准差表示，组内比较用单因素方差分析，组间用t检验；对性别、年龄、病因、手术时间等因素采用多因素协方差分析。P＜0.05为差异有显著性意义，P＜0.01为差异有极显著性意义。

    2  结  果

    A组患者自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间和指令动作恢复时间均短于B 组(P<0.05)，见表1。唤醒成功时，B组患者有4例睁眼勉强，并伴有四肢不自主活动，苏醒质量为Ⅱ级；A组均为Ⅰ级。且唤醒即刻心率（HR）、平均动脉压（MAP）均低于B组，经统计学处理有显著差异（P＜0.05），唤醒前后HR、MAP变化见表2。

    SDS、SAS测评结果A组明显低于B组，经统计学处理有显著差异（P＜0.05），见表3。 表1   两组唤醒时间的比较*与B组比较：P＜0.05

    3  讨  论

    脊柱侧弯矫正术中，因脊柱器械操作和过度牵拉引起的脊髓缺血损伤可导致瘫痪，如能在术中及早发现，则可能避免脊髓永久性损伤。术中持续监测的体表2  唤醒前后两组HR与MAP变*与B组比较：P＜0.05 表3  两组唤醒前、术后SDS、SAS评分比较*与A组比较：P＜0.05

    感诱发电位(SSEP)，可对脊髓后索功能连续评估，但其易受麻醉药物的影响，且对运动功能(脊髓前索)受损情况的检出不可靠［7］。而术中唤醒试验却可简单方便地早期发现脊髓损伤，唤醒试验的实施需要一种可以快速苏醒、快速恢复认知能力的麻醉方案以便立即进行监测，为了缩短唤醒试验的时间和质量，减轻唤醒对术后心理应激的影响。麻醉方案的制定不仅要考虑阿片类镇痛药，也要合理选择静脉或吸入麻醉药。

    异氟醚和异丙酚均为快速代谢的麻醉药,其与瑞芬太尼的联合应用使术后的苏醒质量提高,呼吸抑制的发生率降低［8］。影响患者术中指令动作恢复时间的主要因素是异氟醚和异丙酚的代谢。异氟醚与其他吸入麻醉药相比血/气、组织/气分配系数低,在体内很快达到平衡，且其脂肪溶解度也几乎是其他麻醉药的一半，停药后能快速从体内排出。Tsai等［9］证明增加异氟醚麻醉时间并不延迟意识恢复，不明显增加体内异氟醚的蓄积。Bailey等［10］研究发现无论麻醉时间多久，异氟醚80%消除时间均接近5 min,而异丙酚停药后在体内的代谢只能靠药物的再分布和分解，手术时间的长短及术中的大量输注和频繁追加均会影响术中唤醒质量，特别是时间长、肥胖和老年人的手术，异氟醚麻醉唤醒时间短于异丙酚。本研究在术中血压、心率波动均小于20%，两组患者的麻醉深度均能满足手术要求。在术中维持相同血压的条件下，对两组60例患者进行术前、术后患者跟踪随访，两组对术中事件、唤醒经过、术中疼痛等均无记忆，无一例术中知晓病例发生。SDS、SAS测评结果A组明显低于B组，异氟醚复合瑞芬太尼麻醉行术中唤醒对病人的术后心理应激反应小。

    总之，本研究发现两组患者都苏醒较迅速，但异氟醚复合瑞芬太尼比异丙酚复合瑞芬太尼麻醉自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间及指令动作恢复时间更短，认知功能恢复更早，并对病人的术后心理应激反应更小，以期增加唤醒试验的可调控性，提高唤醒质量。但这能否消除术中唤醒对术后的心理应激的影响还有待于进一步研究。

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［10］ Bailey J M.Contextsensitive halftimes and other decrement times of inhaled anesthetics［J］.Anesth Analg,1977,85(3):681