双切口三联手术治疗青光眼合并白内障的临床研究

在青光眼合并白内障的治疗中，联合手术的应用较为广泛，技术亦比较成熟。采用白内障摘除联合人工晶状体植入术，不仅简便易行，其效果可与超声乳化术相媲美，在白内障治疗是有重要的地位。小梁切术已成为目前疗效最确切的青光眼外滤过手术。对2010年3月～2013年3月对30例32眼进行了双切口白内障摘出及人工晶状体植入联合隧道式巩膜瓣小梁切除术，经临床观察，疗效较满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组白内障合并青光眼30例32眼，男12例，女 18例，年龄45～81岁，平均(65.43±3.14)岁。7眼为开角型青光眼，9眼为慢性闭角型青光眼，11眼为急性闭角型青光眼，5眼为继发性青光眼。术前眼压均值(27.35±8.35)mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)。晶体硬度：Ⅰ级核4例，Ⅱ级核9例，Ⅲ级核 13例，Ⅳ级核6例。视力情况：术前视力均低于0.3，其中光感6 眼，眼前手动5眼，眼前指数10眼，0.01～0.09者8眼，0.1～0.3者 3眼。 1.2 手术方法：首先对患者进行表面麻醉及球后麻醉，做上方以穹窿部为基底的结膜瓣，于患者角膜缘后约2 mm处作一半层巩膜切口，长为5～6 mm，分离形成巩膜隧道，至角膜透明部约 1 mm。然后用穿刺刀在角膜透明部2：30、9：30点作穿刺口，在隧道切口12点处用穿刺刀斜行切穿前房。对出现结膜瘢痕化及发生增生肥厚的患者，将浸有丝裂霉素C(MMC)的棉球片(0.2～0.4 mg/ml)放置在巩膜瓣下及眼球筋膜下约2～4 min。接着将前房维持管从角膜缘2点穿刺口插入，保持灌注液面高度与术眼的距离约为60 cm。在对前房进行灌注水的同时，开罐式截囊或连续环形撕囊，当水分离及水分层后立即停止灌注，在前房及核与后皮质之间注入粘弹剂，从而使核向上浮起，对隧道内切口进行扩大，采用晶体匙托出晶体核。清除残余皮质后，再次注入粘弹剂，然后植入直径为5.5 mm的PMMA人工晶体，同时在巩膜内切口切除面积约为2.0 mm×2.0 mm的小梁组织及相应周边虹膜，给予卡米可林缩瞳。采用10-0尼龙线进行间断缝合，开放灌注液，将前房内的粘弹剂冲出并恢复前房，检查拔出灌注管后的滤过情况，适当调整巩膜切口缝线的松紧度。结膜瓣复位，用 10-0尼龙线缝合2针。检查无渗漏，球结膜及眼球筋膜用可吸收缝线密闭缝合。

1.3 术后处理：术毕，球结膜下注射庆大霉素及地塞米松。每天监测视力、眼压、前房深度及滤过泡情况，视其情况，而采用散瞳、局部及全身用皮质类固醇激素、抗生素、降眼压药物等治疗，必要时行切口上方眼睑按摩。术后定期对患者进行随访，随访时间为6～24个月，平均时间为13.9个月。观察患者的术后视力、眼压、滤过泡及并发症(角膜水肿、玻璃体脱出、浅前房等)发生情况。

1.4 统计学方法：使用SPSS 13.0对各项资料进行统计、分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视力： 出院时2 3 只眼( 7 1 . 8 8%) 视力≥ 0 . 6 ， 8 只眼(21.88%)视力0.4～0.5之间，1只眼(3.13%)视力<0.3，由于青光眼视神经萎缩所致。视力手术前后比较见表1。

2.2 眼压：术后眼压控制正常，术前眼压均值(27.35±8.35) mm Hg，术后平均眼压较术前明显下降，均值(15.45±3.55) mm Hg，较术前平均降低11.90 mm Hg，两者差异有统计学意义(P<0.001)，均可见功能性滤过泡。 2.3 角膜散光：本组术前散光为(0.43±0.55)D(n=32)，术后1 个月为( 0 . 5 6 ± 0 . 5 3 )D ( n = 3 2 ) ， 术后3 个月为(0.49±0.52)D(n=32)，比较分析术前与术后1个月及术后3 个月时的P值均>0.05，由此可见术后与术前的角膜散光情况差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 并发症：本次研究共有13眼在术后不同程度出现角膜水肿、混浊等并发症，占40.63%，经局部应用碘必殊眼液以及高渗葡萄糖进行治疗，水肿在1周内消退;后弹力层皱褶及前房炎性反应，在进行对症治疗1周后消退。葡萄膜炎，通过对局部进行皮质类固醇激素联合短效散瞳剂治疗，炎性反应于10 d左右消退;此外，1眼在手术第2天后前房仍较浅，给予压迫包扎后恢复;术后3个月有2眼出现后发性轻度白内障，持续观察未见加重。5眼在术后出现人工晶体前色素沉着。未发生人工晶体脱位、移位以及夹持等，术后愈合良好。

3 讨论

白内障青光眼合并存在的病例比较常见。治疗方法包括： ①药物治疗。②首先进行抗青光眼手术，待患者的眼压完全恢复正常后再进行白内障手术治疗。③单纯采用白内障手术进行治疗，术后采用药物治疗对青光眼进行控制。④采用联合手术治疗青光眼与白内障，目前临床上大多都采用联合手术进行治疗。采用手术治疗，其目的在于术后可以较好地控制眼压并提高视力。而临床研究发现，单纯进行小梁切除术后虽然眼压能够得到控制，但白内障情况仍未改善并继续发展，患者视力还会持续下降，因此需要进行第2次手术，而受手术切口及滤泡的影响，手术的难度较大。联合手术不仅降低眼压、迅速提高视力，因在白内障治疗的同进具有降低眼压的作用[1];还能减少手术次数，降低黄斑囊样水肿及视网膜脱离等并发症的发生率[2]。减少患者多次手术痛苦，减轻经济负担。

3.1 术后视力变化：本组病例术前均<0.3，术后视力>0.6者 71.88%(23眼)。两者差异有统计学意义(P<0.001)。其一方面由于去除了白内障，另一方面是术后角膜散光的问题：主要与角膜伤口大小及缝线造成的散光。

3.2 术后眼压的变化：术前眼压均值(27.35±8.35)mm Hg，术后平均眼压较术前眼压明显下降，均值(15.45±3.55)mm Hg，两者差异有统计学意义(P<0.001)。小梁切除对眼压的控制与术后滤过道通畅;对结膜增生肥厚者，在术中可以应用 MMC以及可调节缝线，促进功能性滤过泡的形成，从而减少术后并发症的发生。

3.3 注意事项：①术前应充分降眼压，在眼压控制方面坚持宁低勿高。②为减少和降低超声碎核的时间，应尽量用于软性晶状体核。③在操作时，巩膜隧道创面应尽量平滑，厚薄均匀，从而降低术后疤痕形成，注意内切口入前房的时机不要过早，以免虹膜脱出。④对瞳孔过小后粘连并且不能散大的患者，不可以强行进行碎核，宜在3～4点位将瞳孔缘剪开，使用恢复器分离粘连，使患者的瞳孔变大，植入人工晶体后再对虹膜进行缝合并恢复瞳孔。⑤巩膜隧道切口缝线应适中，以免影响术后滤过形成。⑥术中使用MMC及可调节缝线的应用，提高了手术效果，减少了手术并发症的发生。采用双切口三联手术治疗青光眼合并白内障，手术操作简便，眼压控制效果好，视力恢复迅速，同事能减轻患者多次手术的痛苦和轻经济负担，是治疗青光眼合并白内障的理想方法之一。 4 参考文献

[1] 葛 坚,郭 彦,刘奕志,等.超声乳化白内障吸除术治疗闭角型青光眼的初步临床观察[J].中华眼科杂志,2001,37(5):355.

[2] 林振德,李绍珍,李志俐,等.小梁切除与人工晶体植入的联合手术[J].中国实用眼科杂志,1996,14(11):66.

[收稿日期：2014-05-16 编校：郑英善]