急性冠脉综合征并横纹肌溶解综合征漏诊后者一例诊治体会

重症横纹肌溶解综合征患者及时确诊并治疗是救治成功的关键。我科2011年 11月收治急性冠脉综合征并横纹肌溶解综合征漏诊后者1例,由于早期明确诊断,治疗及时,取得了满意的治疗效果,现分析报告如下。

1病例资料

女,77岁。因头昏、胸闷、心慌5h就诊⊙5h前排便后突感头昏、心慌、胸闷不适,大汗淋漓,随即从马桶上跌坐在地上,自感全身乏力,反复多次上肢支撑用力均不能自行坐起,持续约sOmin后家属发现急送我院。急诊`心电图检查示非阵发性房室交界性心动过速。有冠心病、早搏(房性早搏、室性早搏)病史8年,平素口服麝香保心丸、银杏叶片治疗,常出现胸闷、心悸不适,遂收人我院心血管科c查体:体温 36,5℃,呼吸18/而n,血压145/85mmHg。意识清,呼吸平稳,面色、皮肤未见异常。颈软,颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗:未闻及明显干湿哕音。心率⒛/而n, 律齐,无杂音,心界无扩大。腹软,无压痛,肝脾肋下未触及。四肢肌力正常,双侧巴氏征阴性,双下肢无水肿。入院当天查血天冬氨酸转氨酶绲6U/L,乳酸脱氢酶1858U/L,肌酸激酶⒛O00U/I',肌酸激酶同工酶 345U/L,肌钙蛋白I1.%ug/L,肌酐 1Mumol/I'。复查心电图示:窦性心律,室性早搏,Ⅱ、 Ⅲ导联凹段压低0.“ mⅤ,Ⅴ2、Ⅴ3导联T波低平c诊断为急性冠脉综合征,予吸氧、心电监护、参麦注射液营养心肌及拜阿司匹林抗血小板聚集等治疗。

人院第2天患者24h尿量由第1天的们01111进行性减少至1501111,尿色较深,呈茶色,胸闷、心慌、气急明显,不能平卧,开始出现双上肢肌肉酸痛,予呋塞米、硝酸异山梨酯等治疗,尿量未见增多,胸闷、心慌、气急亦未见好转。入院第3夭勿h尿量减少至 50nll,呈酱油色,仍有胸闷、心慌、气急,双上肢肌肉酸痛,双上肢无力,双上肢前臂皮肤可见少许暗红色淤斑。复查心电图与入院当天比较无明显变化;复查血天冬氨酸转氨酶⒆3U/L,乳酸脱氢酶1839U/L, 肌酸激酶乃∞3U/L,肌酸激酶同工酶 ”0U/L,肌钙蛋白I0.70u酽L,肌酐姗9um。1/Lo请肾内科医师会诊后,急查血肌红蛋白>细09,0ug/L。确诊为急性冠脉综合征并横纹肌溶解综合征,急诊行血液净化治疗 [l],后大量输液水化扩容、5%碳酸氢钠碱化尿液、单硝酸异山梨酯扩张冠状动脉改善心功能,并定期行血液净化治疗(每1/2d血液透析滤过及血液透析交替治疗)。入院第7天尿色开始逐渐转黄;人院第12天zh尿量增至5101ml;入院第22天24h尿量增至15501111,尿色清亮,双上肢肌肉酸痛缓解,无明显胸闷、心慌、气急,复查血清肌酶、肌红蛋白均恢复正常,肌酐133umd/L,拔除透析导管,病情好转出院。随访6个月,患者肾功能完全恢复正常。

2讨论横纹肌溶解综合征为横纹肌损伤释放大量肌红蛋白、肌酸激酶、乳酸脱氢酶进人外周血液的一组临床和实验室综合征,病因多种多样,常见的有:①肌肉损伤 [⒊6[:如挤压综合征、严重烧伤、翩烈运动等;② 药物及毒物:如他汀类降脂药、乙醇、海洛因、一氧化碳、昆虫毒素等;③感染:如狂犬病毒、流感病毒、柯萨奇病毒、军团菌、链球菌、痢疾等感染;④缺血囚素:如动脉阻塞受压;⑤电解质及内分泌紊乱:如低血钾、低血磷、甲状腺功能减退、糖尿病酮症酸中毒等;⑥遗传因素:如先天性酶缺乏等。横纹肌溶解综合征临床诊断标准为发病前无肾脏病史和心肌梗死史,有肌肉损伤、酸痛或肌无力,血清肌酸激酶峰值升高至正常值 5倍以上或>1000U/L,有以急性肾小管-间质病变为主的急性肾功能衰竭,实验室检查血磷、血钾升高, 血钙下降,代谢性酸中毒并存在高分解代训及酱油色尿 [7J∶ 。

本例有冠心病病史8年,否认服用他汀类药物降脂,发病特点如下:①发病时有头昏、胸闷、心慌,大汗淋漓;②急诊心电图检查显示非阵发性房室交界性心动过速,人院后复查心电图示窦性心律,室性早搏,Ⅱ、 Ⅲ导联叩段压低0.“mⅤ ,Ⅴ2、Ⅴ3导联T波低平;③ 心肌酶谱升高;④酱油色尿;⑤双上肢肌肉酸痛、无力,双上肢前臂皮肤可见少许暗红色淤斑;⑥血清肌酸激酶峰值升高至正常值5倍以上,同时伴有乳酸脱氢酶、天冬氨酸转氨酶升高;⑦急性肾功能衰竭;⑧血肌红蛋白异常升高。①、②、③提示患者存在心肌损害,④、⑤提示患者有过度使用双上肢肌肉史,直接造成肌肉损伤[n],⑥、⑦、⑧符合横纹肌溶解综合征诊断标准[13],综合分析患者病史及发病特点明确诊断为急性冠脉综合征并横纹肌溶解综合征。本例确诊后急诊行血液净化治疗,后大量输液水化扩容、5%碳酸氢钠碱化尿液、单硝酸异山梨酯扩张冠状动脉改善心功能,并定期进行血液净化治疗(每 1/2d血液透析滤过及血液透析交替治疗),后患者病情逐渐好转, 尿色开始逐渐转黄,人院第20天24h尿量增至 15501111,尿色清亮,双上肢肌肉酸痛缓解,无明显胸闷、心慌、气急,复查血清肌酶、肌红蛋白均恢复正常, 肌酐133umd/L,拔除透析导管,患者病情好转出院。随访6个月,患者肾功能完全恢复正常。

通过对本例的诊治我们认为临床医生应提高对横纹肌溶解综合征的认识,掌握该病的诊断标准及鉴别诊断要点(需排除多发性肌炎、皮肌炎等免疫系统疾病)[1+J5],当遇及冠心病并血清肌酶增高患者时,要密切观察其心电图动态改变,血清肌酶、肾功能、尿量及尿色变化,切忌满足于单一疾病的诊断造成误诊, 延误患者病情,甚至危及患者生命。另外,本例提示临床医生对此类患者要做到早期诊断,积极治疗,以减轻后遗症,降低病死率。

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