后腹腔镜行肾上腺肾脏手术68例报告

　　作者：阮江,洪诗哲,李镭钰,戴奕奕,李家仁　　作者单位：325000 温州医学院在职研究生、325000 浙江省温州市第二人民医院

　　【关键词】 后腹腔镜行肾上腺肾脏手术

　　本院从2004年3月至2006年6月共行后腹腔镜手术68例，现将手术结果作一总结，报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组68例患者中男43例，女25例;年龄29～79岁，平均53岁。手术名称及临床资料见表1。表1 手术名称及临床资料(略)

　　1.2 手术方法

　　全麻后侧卧位，抬高腰桥，在腋后线12肋下方置10mm Trocar，插入自制双层指套水囊，通过导尿管向水囊注入500ml生理盐水以扩张腹膜后间隙，保持5min以压迫止血，吸尽囊内液体，拔出水囊。置入腹腔镜，并在腋中线髂嵴上及腋前线肋缘下直视下穿刺分别置入2个10mm Trocar，放入超声刀及分离钳。(1)肾囊肿去顶及多囊肾去顶减压术：沿囊肿边缘约0.5cm切除囊壁，吸尽囊液，直接取出囊肿壁。(2)肾上腺肿瘤切除术：用超声刀或钛夹处理肾上腺残端及中央静脉。(3)肾切除术：以直线切割吻合器处理肾蒂，或以钛夹分别钳夹离断肾动、静脉。肾脏放入自制标本袋，扩大切口取出。

　　2 结果

　　66例通过后腹腔镜完成手术，2例中转为开放手术。1例肾上腺肿瘤，由于腹膜后脂肪丰厚，未找到肿瘤改开放手术。1例肾切除患者，术中严重粘连，游离肾脏困难改开放手术。完成后腹腔镜手术中，4例术中腹膜局部破损，经严密观察，均无需处理。2例术后局限性皮下气肿，1～3d后自行吸收。6例术后切口脂肪液化，经换药好转。1例静止型嗜铬细胞瘤患者，摘除肿瘤后血压骤降，补液过量致急性肺水肿、左心衰竭，经抢救后治愈。手术情况见表2。表2 手术情况(略)

　　3 讨论

　　腹腔镜技术较广泛应用在泌尿外科手术中。国外学者认为与经腹腔途径相比，经腹膜后途径具有更小的侵袭性[1]。经腹膜后途径更符合泌尿外科医生日常手术习惯[2]。有报道显示在置入Trocar和建立气腹中发生肠道和大血管损伤等严重并发症的比率为0.03%～0.003%[3]。作者采用直视下置入3个Trocar，无1例发生损伤等并发症。作者用两个指套重叠做成水囊，导尿管作为注水管，自制腹膜后扩张用水囊以代替商品化水囊，并用指套自制标本袋，方便实用，费用降低。在操作上应用超声刀，无需排放烟雾，止血确切，可以直接切断直径<3mm血管，不会电灼伤及周围脏器，安全性较高。遇较粗血管时，用钛夹钳夹，创面较大时，可喷洒生物蛋白胶以防止渗血。

　　通过各类手术，作者认为：(1)后腹腔镜肾囊肿去顶术：初期可选择背外侧囊肿，熟练后再做肾蒂周围囊肿，要注意与肾孟源性囊肿鉴别。不必完全切除囊壁，以减少肾实质损伤和出血，囊壁边缘以超声刀处理。囊底不宜分离，以免与集合系统相通导致尿瘘。(2)后腹腔镜肾上腺切除术：该术式已成为治疗肾上腺外科疾病新的“金标准”[4]。后腹腔镜肾上腺手术适应证几乎包括了所有的良性肾上腺疾病。目前肿瘤直径<6cm是多数泌尿外科医生所接受的上限，因为直径>6cm，表面血管丰富且恶性可能性大，手术风险性大。作者在初期避免肥胖患者，且选择直径在1.0～5.0cm的肿瘤。随着技术的熟练和经验的积累，作者在有争议的领域大胆作了尝试，成功地实施了3例直径>6cm的大体积肾上腺肿瘤，其中包括1例直径7.2cm的嗜铬细胞瘤，拓宽了后腹腔镜手术的传统应用范围。肿瘤的大小不应成为限制腹腔镜手术的指标，但术前必须根据肿瘤有无浸润，包膜是否光滑完整，以排除恶性肿瘤。肾上腺恶性肿瘤瘤体较大，易出血，种植转移，作者不主张采用腹腔镜治疗。(3)后腹腔镜肾切除术：文献报道[5]除了手术时间稍长外，其他术中、术后指标均优于开放手术。对血供已很少的萎缩肾，可直接游离肾脏，最后处理肾血管。对血供良好的肾脏，可先分离阻断肾动脉和肾静脉。

　　后腹腔镜泌尿外科手术按照难度分为几个层次。肾囊肿去顶术，适合初学者熟练后腹腔镜下解剖和操作。肾上腺肿瘤切除及肾切除手术，对解剖及操作要求相对较高。作者开展后腹腔镜时间较短，需要不断的改善和总结，为今后开展高难度、复杂的重建手术打下基础。

　　【参考文献】

　　1 Rass weiler J,Frede T, Henkel TO, et al. Nephrectomy: a comparative study between the transperitoneal and retroneal and retroperitoneal laparoscopic versus the open approach. Eur Urol,1998,33:489～496.

　　2 张旭，叶章群，宋晓东，等. 腹腔镜和后腹腔镜肾上腺手术与开放肾上腺手术的疗效比较(附93例报告).中华泌尿外科杂志，2002，23：332～334.

　　3 Vall ancien G, Cathe Lineau X, Baumert H, et al. Complications of trans peritoneal laparoscopic surgay in urology:review of 1311 procedures at a single center. J Urol, 2002,168:23～26.

　　4 Smith C D, Weber C J, Amerson J R. laparoscopic adrenalectomy: new gold standed. World J Surg，1999,23:389～396.

　　5 Kim HH, Lee KS, Park K, et al. Laparoscopic nephrectomy for nonfunctioning tuberculous kidney. J Endourol,2000,14:433～437