肝内胆管结石合并胆管癌围手术期辅助化疗的观察及护理

[摘要]目的：探讨肝内胆管结石合并胆管癌围手术期辅助化疗的疗效和护理经验。方法：回顾性分析25例肝内胆管结石合并胆管癌围手术期辅助化疗患者的效果及护理。结果：25例患者在不同情况下采用内引流同时置外引流管或单纯外引流，术后经引流管胆管内灌注化疗药物。本组患者除1例术后出现腹腔内大出血、1例合并胆瘘，后经治疗痊愈出院，其余均顺利康复。手术切除者平均生存时间4年，置管外引流局部化疗患者中有2例生存已超10年。结论：术前充分评估，让患者调整心态积极配合手术，给予肠内外营养支持以提高营养状况，术后根据术式指导活动，做好防脱管护理和置外引流管局部灌注化疗药的护理等，可保证患者安全，促进康复，提高生存率。

[关键词]肝内胆管结石 ;胆管癌;围手术期;辅助化疗;护理

基金项目：广东省湛江市科技公关项目[项目编号：2009054]我国是肝胆管结石高发区，近年来胆管癌的发病似有增高趋势，发生率在033%左右[1]。据文献报道，因胆管癌缺乏特异表现，易和长期反复胆道结石史甚至有胆道多次手术史所致上腹不适或疼痛混淆[2]，临床上早期诊断较困难，因此治疗此病首先考虑手术切除。但由于发现时多为晚期，手术根治率低， 5年生存率不高、预后差，故单独手术疗法效果欠佳，必须根据不同情况并结合多种模式进行治疗，才能提高近期疗效和生存率。我科承接了湛江市科研课题《肝内胆管结石合并胆管癌相关因素探讨》，根据胆管癌转移是沿胆管壁及神经鞘转移的特点，尝试采用内引流同时置外引流管或单纯外引流，术后经引流管胆管内灌注化疗药物，总生存率及无病进展期稳步提高。但由于胆管癌主要是沿胆管壁及神经鞘转移，质地硬，与炎性反应引起胆管壁纤维化及瘢痕组织类似，难以区分[2]，手术风险较大，术后并发症也多，且围手术期经引流管内灌注化疗，化疗药物的不良反应又增加了治疗的风险，对护理的要求更高。为了提高手术效果、减少手术带来的风险，围手术期的护理十分重要，现将经验报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：在2001年4月～2012年12月中，手术治疗肝内外胆管结石患者510例，其中25例合并胆管癌，男12例，女13例，年龄34～81岁，平均535岁。本组所有病例均经病理学检查确诊。

12方法：本组手术切除8例，内引流12例，其中5例同时置外引流管，外引流5例。置外引流管患者术后身体恢复，经外置引流管给予灌注5-氟脲嘧啶750 mg，灌注后取头低足高位，夹管30 min，1次/d，1周1个疗程。间歇1周后，继续上述方案化疗，连续4次，间歇1个月，开始下一周期化疗，术后做6个周期同方案的化疗。

2 结果

本组25例患者除1例术后出现腹腔内大出血、1例合并胆瘘，后经治疗痊愈出院，其余均顺利康复。术后随访2～10年，手术切除者8例平均生存时间4年，内引流12例，平均生存时间21个月，单纯外引流5例，平均生存时间18个月。置外引流管局部灌注化疗药10例，平均生存时间为39个月，2例已带管生存10年。

3 护理

3.1术前护理

3.1.1充分评估，让患者调整心态积极配合：术前详细了解患者的病情及基本资料，如诊断、年龄、文化程度、职业、饮食习惯、既往史、病程经过、药物过敏史、营养状况及家庭经济状况等。对于年龄在50岁以上，肝内胆管结石反复发作超过10年，且合并肝炎、肝硬化，近段时间发作频繁、规律改变者应予足够高度重视，可疑为继发性胆管癌。同时评估患者对疾病的认识，对手术、辅助化疗等综合治疗的知晓度和经济承受力。患者对于手术及术后化疗有很大的顾虑，特别是肝胆管结石并胆管癌患者，一般都经历了长期肝胆管结石、胆管炎的病程，有些还经历过多次手术，心理负担重[3]，常有焦虑、悲观情绪，因此与手术相关的健康教育则显得尤为重要[4]。根据患者对疾病的认识和个体需求，告知有关手术及术中置管辅助化疗的理念和优点，以及手术的安全性，引导患者配合治疗。另外，护理人员还注意与患者的家属进行联系，共同减轻患者的心理负担，使其在术前保持一个良好的心理状态[5]。

3.1.2给予肠内外营养支持，提高营养状况：大部分患者常伴有上腹部闷痛、恶心、呕吐等非特异性消化道症状，尤其当结石或肿瘤阻塞胆道并继发感染时，可引发典型的胆管炎性反应状，即腹痛、寒战高热和黄疸，称为Charcot三联征。本组病例中，手术前患者均有不同程度的纳差、恶心、呕吐等情况，摄入量不足，全身营养状况较差，甚至出现贫血、消瘦、黄疸、乏力等症状。术前积极营养支持以提高手术的耐受力，从静脉中补充肠外营养，能进食的患者鼓励尽量进食，以易消化的半流质为主，或口服肠内营养素如瑞素肠内营养液等，贫血患者给予输血以纠正贫血。经营养支持后本组患者术前营养状况均达标。

3.2术后护理

3.2.1根据术式采取体位、指导活动：由于手术较大的创伤和麻醉药物的影响下，术后患者常出现生命体征改变。本组有13例采用胆道镜下手术，按全身麻醉术后常规患者，保持呼吸道通畅。患者麻醉清醒后生命体征平稳取半坐卧位，有利于呼吸和引流顺畅。术后常规给予吸氧，并适当延长吸氧时间，可加速腹腔内残留的CO2排出，预防肩痛[6]。胆道镜微创术与传统外科手术相比，具有微创手术的优点：手术创伤小、脏器功能干扰轻、术后恢复快等，在术后第二天可下床活动。传统开腹手术患者恢复稍慢，术后在床上活动，因停留胃管、T管和腹腔管等多根管道，多数患者常感觉不适，安慰患者，指导患者做深呼吸、有效咳嗽等动作，协助翻身拍背，患者均能配合，无护理并发症发生。

3.2.2做好各管道的护理、防止非计划拔管：术后做好各管道的护理，告知患者各管道的意义，防止脱管和自行拔管。①保持胃肠减压的有效吸引：胃管末端接负压吸引胶瓶，保持有效的负压吸引，及时有效吸出胃液，告知患者不能自行拔管，烦躁的患者适当约束，术后48～72 h，胃肠功能恢复，肛门有排气、排便后，方可拔除胃管。②保持腹腔引流管通畅：术后初期腹腔引流液为血性液容易堵塞导致引流失效，因此每2～4 h实施挤管，自近心端向远心端对折挤压。及时观察引流液的颜色、性状和量，若引流液为血性且引流量超于200 ml/h，提示腹腔内有活动性出血;若引流液含有胆汁考虑胆瘘，应立即报告医生予以处理。下床活动的患者妥善固定防止管道扯落、脱出。一般术后1周，引流量少于10 ml/d，且无腹膜刺激征，可拔除腹腔引流管。本组曾出现1例术后当天腹腔管引出大量血性液，床边B超检查诊断为腹腔内大出血，立即予扩容、输血、升压后，紧急行介入止血治疗，后恢复良好治愈出院。另1例曾合并胆瘘，经保持引流通畅、控制感染、应用生长抑素减少胆汁分泌、加强营养支持治疗等综合措施后治愈。③T型管妥善固定防脱管：留置 T型管引流时，避免胶管受压、扭曲、折叠，对于烦躁不安者妥善约束，防止T管被扯出。正常情况下引流的胆汁一般呈淡红色或褐色，量约为300～500 ml/d，若胆汁异常，或出现T管堵塞、脱出或梗阻时，应查明原因予以处理。1周后常用无菌盐水冲洗防堵管。或每周用02% 甲硝唑250 ml清洗“T”形引流管2～3次，使絮状物及泥沙样结石及时排出[7]。

3.2.3置外引流管局部灌注化疗的护理：由于胆管恶性肿瘤细胞表现出强浸润性和高转移率的肿瘤生物学特性，对化疗极其不敏感[7]。据张东兵等报道，置外引流管局部予5-氟脲嘧啶灌注化疗，使化疗药物直接接触肿瘤组织，瘤体周围化疗药物达到较高的浓度，化疗灌注的短期效果从患者的生存率统计得到肯定，也从动物实验中得到理论上的支持[8]。化疗期间注意检测血常规及心肝肾功能，化疗后5～7 d，白细胞开始下降，至第14～21天下降最低[9]，此期间要增强营养支持和口服升白细胞药物如地榆升白片等预防感染。本组病例中，化疗期间无出现白细胞减少，白细胞数量均在40×109/L以上，化疗得以顺利进行。

4 参考文献

[1]刘宁江，李荣，陈博艺，等肝内胆管结石合并胆管癌相关因素探讨[J]中华普通外科学文献(电子版)，2007,3:172

[2]李荣，李称才，刘宁江，等肝内胆管结石合并胆管癌21例临床分析[J]实用医院临床杂志，2008,5(4):120

[3]趣丽军， 刘昌军肝胆管结石并胆管癌手术患者围手术期护理[J]医学临床研究，2010,27(9):1786

[4]金艾黎集体健康教育在普外科手术患者中的应用[J]护理学报，2008,11(1):85

[5]袁一平胆管癌的内镜治疗围手术期的护理研究[J]国际医药卫生导报，2011,17(13):1632

[6]周冬梅，曾红梅，张敏腹腔镜下胆囊切除术患者手术前后护理需求调查[J]护理学报,2009,16(2B):8

[7]沈柳艳，覃丽华，黄英，等护理干预在肝内胆管结石手术中的应用[J]齐鲁护理杂志,2011,17(14):23

[8]张东兵，刘璞经胆道灌注化疗对肝内胆管癌大鼠的疗效[J]肝胆胰外科杂志,2009,21(3):187

[9]庞振雄大肠癌术后化疗致白细胞减少的护理[J]国际医药卫生导报，2008,14(7):109