表格式护理记录单在急诊护理工作中的实施与效果

作者                          单位

邓玉英     广西中医学院第一附属医院急诊科 广西南宁 530023

苏宇虹     广西中医学院第一附属医院急诊科 广西南宁 530023

黄  沂     广西中医学院第一附属医院急诊科 广西南宁 530023

护理记录是护士对患者在得到医护人员急救医疗护理过程的客观记录及真实反映。为提高急诊科护理记录的客观、完整、科学性，方便急诊临床护理工作，减轻护士负担，提高工作效率，我科在医院护理部的指导下，在原有急诊护理记录单的基础上，修改并设计了一套书写简便、省时省力的护理表格。于2009年11月～2010年7月经过实践与修改，日趋完善，取得良好的效果，现介绍如下。

1 表格式护理记录单的设计

记录单的设计与指导思想，以《新病历书写规范及管理规定》为质控要求，使急诊护理记录能客观、全面、准确、真实、动态地反映患者病情变化、治疗和护理过程，目的使急诊护理记录省时、便捷、无重复、无遗漏。急诊科表格式护理记录单包括：出诊记录单、急诊科急危重患者护理记录单、急诊科病人交接记录单。

2 表格式护理记录单的内容和使用方法

2.1眉栏

包括：病人姓名、性别、年龄、诊断等病人信息资料。

2.2记录的内容

2.2.1出诊记录单 包括：出诊地点、接到呼救电话时间、出车时间、到达现场时间、出诊医护人员及当班的救护车司机。

到达现场时病人的意识状态采用格拉斯哥昏迷评分法，并记录当时病人的生命体征;急救护理措施及治疗处置方法采用打勾的形式，在转运病人的途中严密监测病情变化，每10min左右随时记录病人的生命体征，病人突发病情变化随时就地抢救，确保将病人安全转运到院内。在转运途中或出诊途中出现特殊情况变化的，记录在备注栏内。为了加强并提高医护人员的自我保护意识，出诊记录单上设置风险告知栏，主诊医师将转运途中存在或可能遇到的风险告知病人或家属，并请病人或家属签名确认，表示其接受并理解转运风险;如果有相关司法部门的工作人员同时在现场处理的，请其在相应栏内签名，作为举证或相关证明。

2.2.2危重患者护理记录单 记录内容及方法：眉栏包括科别、床号、入院方式、有无陪护及关系、初步诊断、页码。表格的第一行为记录内容的目录，依次为记录日期及时间、生命体征、神志、瞳孔、心电示波、微量血糖、入出量、给氧、医技检查项目、急救措施、主症、护理措施及效果、签名。记录时间按照《新病历书写规范及管理规定》采用24小时制;各项生命体征的单位放置在目录栏内;意识状态采用格拉斯哥昏迷评分法记录;瞳孔对光反射采用特殊符号表示：灵敏“+”，迟钝“±”，消失“-”;入出量的名称及数量分别填在相应的纵格内，以通用缩写英文或中文的形式记录入量的方式及出量的性状及颜色;给氧包括给氧的方式及流量;医技检查项目采用打勾或通用缩写英文记录，具体的检查部位在“主症、护理措施及效果”栏内进一步描述;急救措施采用打勾形式记录;主症、护理措施及效果一栏记录病人的客观病情，所采取的急救护理措施的效果以及部分急救措施相关技术参数的补充描述。

2.2.3急诊科病人交接记录单 是指急诊科护士在护送病人到达病房或他科门诊诊室后，与病房护士或他科门诊护士对病人资料信息及病情情况进行交接的记录。眉栏包括日期、姓名、性别、年龄、送入科室、诊断、送入方式、病人有无身份标识、有无绿色通道标识。眉栏下方的表格分为两个纵格，左纵格为目录，右纵格为相关的具体内容，依次为病人生命体征、神志、各类管道情况、引流情况、静脉输液情况、皮肤情况、病历资料，最后一栏为特殊交班栏，记录目录栏内缺省的项目及其他需要特殊交班的注意事项等。表格的尾栏包括护送出时间及护送签名，到达病房时间及接收护士签名。

3 结果

3.1我科通过应用表格护理记录单，对2009年上半年与2010年上半年使用表格式护理记录单前后的护理文件书写质量、出诊记录的书写时间进行比较，使用表格护理记录单后的文件书写质量比以前显著提高，书写时间显著缩短。

3.2表格式护理记录单具有简便、快捷、及时、具有实用性、可操作性强的特点，体现了动态、连续的护理过程。

4 讨论

表格式护理记录单的优点：①具有方便、快捷、及时的优点。②记录直观反映病情，体现了动态、连续性护理。③内容详细，简化了护理记录，节省了记录时间。④记录客观、真实、符合新病历书写规范，具有法律效应。

参 考 文 献

[1]周秀华.急危重症护理学.2006，6：243-244.

[2]广西壮族自治区卫生厅.新病例书写规范与管理规定. 2010.2：第一大点.第4小点.