替罗非班干预对非ST段抬高急性冠脉综合征患者介入术后再灌注及心功能的影响

　　作者：李潞，赵红丽，刘丽敏，王宇，李纯，谭力力，张晓丹 作者单位：沈阳医学院附属沈洲医院心内科，沈阳 110002

　　【摘要】 　　目的： 观察使用国产替罗非班干预对非ST段抬高ACS患者介入术后再灌注及心功能的影响。方法: 选择首次因非ST段抬高ACS住院的患者79例，于入院48小时内行PCI治疗，替罗非班组38例，对照组41例。所有患者于PCI术后行心肌呈色显分级判定，在发病就诊时，PCI后第7天及6个月时行超声心动图检查，并记录住院期间及随访6个月主要临床心脏事件。结果: 患者临床资料及冠状动脉造影结果无统计学差异(P>0.05);替罗非班组发生心肌无再灌注情况明显低于对照组(P<0.05);两组患者PCI术前，术后第7天，术后6个月LVEF无统计学差异，但替罗非班组PCI术后LVEF恢复好于对照组;替罗非班组住院期间及术后6个月主要心脏事件发生率较低(P>0.05)。结论: 在非ST段抬高ACS行PCI治疗时应用替罗非班，可明显改善心肌再灌注，减少无复流的发生，同时改善PCI术后患者心功能，减少住院期间及术后6个月主要心脏事件发生率。

　　【关键词】 替罗非班,冠状动脉疾病,血管成形术,经腔 经皮冠状动脉

　　【ABSTRACT】 Objective: To screen the effection of tirofiban on reperfusion and heart function after percataneous coronary intervention(PCI) in patients with non-ST elevation acute coronary syndrome. Methods: The study population consisted of 79 patients with non-ST elevation acute coronary syndrome，PCI undertaken in all patients within admission 48 hours，that were designed into two groups according to tirofiban used or not: tirofiban group (38 cases) and control group (41 cases)，Myocardial blush grade (MBG)were survey. 2-dimensional echocardiography were survey at base line and seventh-day，6-month after PCI in two groups. cardiac events were to observe. Results: The baseline clinical and angiographic was similar in two groups(P>0.05);no-reperfusion in tirofiban group significantly lower than control group(P<0.05);and LVEF higher in tirofiban group after PCI(P>0.05); but cardiac events rate lower than control group (P>0.05).Conclusion: In patients with non-ST elevation acute coronary syndrome，tirofiban may improve reperfusion and heart function，reduce cardiac events rate after PCI.

　　【KEY WORDS】 Tirofiban; Coronary disease; Angioplasty; Transluminal; Percutaneous coronary

　　血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(Platelet glycoprotein Ⅱb/Ⅲa receptor inhibitor，GPⅡb/Ⅲa)通过阻断血小板聚集的最终途径—纤维蛋白原与GPⅡb/Ⅲa的结合，而成为抑制血小板聚集和阻止血栓形成的有效药物，对防止经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)后急性或亚急性血栓形成以及PCI后再狭窄的发生有重要作用。非ST段抬高急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)的病理基础为冠状动脉内黄色不稳定斑块破裂伴血栓形成，包括不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死，对高危非ST段抬高ACS患者行早期抗凝抗血小板治疗和冠状动脉介入干预可明显改善预后，本研究旨在观察使用国产替罗非班干预对非ST段抬高ACS患者介入术后再灌注及心功能的影响。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象

　　选择2005年3月至2006年3月首次因非ST段抬高ACS住院的患者79例，男49例，女30例，平均年龄(58.8±12.6)岁。诊断依据2002年ACC/AHA有关UA/ NSTEMI指南[1]，所有入选者均为中危及高危患者，并于入院48小时内行PCI治疗，除外有冠状动脉旁路移植术(CABG)病史，合并重度感染及严重肝肾功能障碍，PCI禁忌症者。根据是否同意自费使用国产盐酸替罗非班(商品名欣维宁，武汉远大制药集团生产)分组，替罗非班组38例，对照组41例。

　　1.2 方法

　　1.2.1 冠状动脉造影和PCI及用药 冠状动脉造影采取2个或2个以上投照体位，确定病变血管及部位，罪犯血管前向血流按照TIMI分级标准。PCI采用常规经皮冠状动脉腔内成形术方法。PCI术前嚼服阿司匹林和氯吡格雷各300mg，替罗非班组给予盐酸替罗非班负荷量，10μg/kg在3min内推注，并继以0.15μg/(kg·min)微量泵持续泵入48~72小时。所有患者于术后给予阿司匹林，氯吡格雷口服和低分子肝素皮下注射，酌情使用如硝酸酯类，他汀类等药物。

　　1.2.2 心肌显色分级(Myocardial blush grade，MBG) PCI术后选择最佳投照角度和效果，给予足够曝光时间，直至冠状静脉显影，行心肌呈色显分级判定。并常规在PCI术后即刻经冠状动脉注射硝酸甘油100ug以排除冠脉痉挛引起的血流缓慢，判定MBG分级。依据Van Hof等[2]方法进行MBG分级。MBG 0级：无心肌显影或对比密度;MBG1级：有少许心肌显影或造影剂密度;MBG2级：有中度心肌显影或造影剂密度，但不及同侧或对侧非罪犯动脉造影时的心肌显影或造影剂密度，心肌部分灌注;MBG3级：正常心肌显影或造影剂密度，与同侧或对侧非罪犯动脉造影时的心肌显影或造影剂密度相当，心肌完全再灌注。MBG0～1级为心肌无再灌注，MBG2～3级为心肌再灌注，MBG3级为心肌完全再灌注。

　　1.2.3 超声心动图检查 于发病就诊时，PCI后第7天及6个月时检查，受检者取左侧卧位，行常规系列标准切面检查，测量左室舒张末期容积(LVEDV)，左室收缩末期容积(LVSDV)，计算左室射血分数(LVEF)值，且均取3个不同的心动周期测定值的平均值。

　　1.2.4主要临床心脏事件(MACE)：记录住院期间及随访6个月主要临床心脏事件(心源性死亡、再发心肌梗死和再次血运重建治疗)，以电话、书信和门诊方式进行随访。

　　1.2.5统计学分析 采用SPSS11.0软件包，计量资料用表示，同组比较采用Friedman检验，组间比较采用ANOVA检验，P<0.05被认为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 患者临床资料及冠状动脉造影结果

　　如 表1所示，两组间比较，各项均无统计学差异(P>0.05)。表1 患者临床资料及冠状动脉造影结果注：肌钙蛋白T浓度>0.1μg/L为阳性;两组间比较，各项均无统计学差异

　　2.2 两组患者MBG比较

　　如表2所示，替罗非班组发生心肌无再灌注情况明显低于对照组(P<0.05)，且达到MBG3级者多于对照组。

　　2.3 两组患者心功能比较

　　如表3所示，两组患者PCI术前，术后第7天，术后6个月LVEF虽无统计学差异，但替罗非班组PCI术后LVEF恢复好于对照组。

　　替罗非班组与对照组平均住院天数无统计学差异[(14.6±5.5)天比(15.3±6.8)天，P>0.05]。替罗非班组无住院期间主要心脏事件发生，对照组有1例再发心肌梗死，行静脉溶栓治疗后病情好转后出院。随访6个月，替罗非班组发生2例主要心脏事件，1例再发心肌梗死死亡，1例因再发不稳定性心绞痛行再次血运重建治疗。对照组发生3例主要心脏事件，均因再发不稳定性心绞痛行再次血运重建治疗。替罗非班组无严重出血事件。

　　3 讨论

　　替罗非班是一个非多肽类的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，它通过抑制血小板聚集的最后共同途径，抑制血小板聚集和血栓形成，在非ST段抬高ACS的治疗中发挥重要作用。本研究提示，在非ST段抬高ACS行PCI治疗时应用替罗非班，可明显改善心肌再灌注，减少无复流的发生，同时改善PCI术后患者心功能，减少住院期间及术后6个月主要心脏事件发生率。

　　2.3 主要临床心脏事件表2 两组患者PCI术后MBG比较注：两组间比较均无统计学差异

　　抗血小板治疗是严重心肌缺血治疗中的一个重要内容，替罗非班通过选择性地与血小板膜上Ⅱb/Ⅲa受体结合，占据了其上的结合位点，使Ⅱb/Ⅲa受体不能与凝血因子结合，从而抑制血小板聚集。由于替罗非班强有力的抗血小板聚集作用，可使其延迟或抑制血栓形成，缩小血栓形成的大小，动物实验表明本药持续静滴可使血栓不易形成，并促进再灌注[3]。由于血小板聚集发生在血栓形成的早期，因此在ACS早期使用替罗非班或在冠状动脉介入治疗前预防性使用效果较好。在本研究中，替罗非班同肝素及其它抗血小板药物同用，并未发生严重出血，且更有利于心肌灌注，减少心血管事件的发生率，这与PRISM-PLUS[4]研究结果一致，PRISM-PLUS[4]研究表明替罗非班可使非ST段抬高ACS患者近期死亡，心肌梗死或难治性缺血的发生率减少32%，替罗非班与肝素和阿司匹林合用可明显减少ACS缺血性意外的发生率。

　　MBG分级法作为一种新的评估方法，通过造影剂回流时的分布和密度了解心肌再灌注情况，有助于对TIMI血流进行进一步分类和补充，对评估心肌再灌注状态有重要的临床意义，本研究通过对PCI术后罪犯血管MBG分级分析显示，替罗非班与肝素，阿司匹林及氯吡格雷合用可明显改善心肌再灌注，减少无复流的发生。但因无复流发生机制较为复杂及本研究样本量较小，这一结论尚需大规模临床试验进一步证实。

　　【参考文献】

　　1 Braunwald E，Antman EM，Beasley JW，et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Committee on the Management of Patients With Unstable Angina ).Circulation，2002;106:1893~1900

　　2 Van’t Hof AWJ，Liem AL，Suryapranata H，et al. Angiographic assessment of myocardial reperfusion in patients treated with primary angioplasty fo racute myocardial infarction: myocardial blush grade.Circulation，1998;97:2302~2306

　　3 McClellan KJ，Goa K L. Tirofiban：a review of its use in acute coronary syndrome.Drugs，1998;56:1067~1080

　　4 The PRISM Study Investigators. A comparison of aspirin plus tirofiban with aspirin plus aspirin for unstable angina.N Engl J Med，1998;338(21):1498~1505