鼻内镜下治疗后鼻道出血89例临床分析

鼻出血是耳鼻咽喉-头颈外科三大急症(鼻出血、喉阻塞、气管异物)之一[1]。特别是后鼻道出血的患者,通过前鼻镜常难以窥及具体的出血点,前来就诊的大部分患者,往往都是根据出血的大致部位,首先采用凡纱条紧塞鼻腔后段数次无效后再改为后鼻孔栓子填塞及住院治疗,因鼻腔黏膜的反复损伤及其耐受力的逐渐下降,最终造成患者不必要的精神和经济负担[剀。近年来随着鼻腔内窥镜技术的不断进步,后鼻道出血的治疗也有了突破性进展[3]。我们采用经鼻腔内窥镜下行鼻腔后段的电凝止血治疗取得了明显的成功,现将2008年9月至~9010年9月收治的89例后鼻道出血患者的临床资料分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料作者收集2008年9月至2010年9月门诊收治的全部89例后鼻道出血患者病例资料:男58例,女31例,年龄14~76岁,平均(41±2)岁,其中有19例合并高血压;4例合并糖尿病;2例合并血液系统疾病;1例合并遗传性出血性毛细血管扩张症(OslerˉWeberˉRendu);1例合并维生素K缺乏症;1例合并左侧上颌窦癌。所有病人就诊时均诉反复鼻腔流血,23例病情严重(其中16例伴有头昏、乏力及面色苍白,7例出现出汗、血压下降、脉速及无力等休克症状),经积极补液抗休克治疗,待病情平稳后再行鼻腔内窥镜下电凝止血,其余65例人院后即在鼻腔内窥镜下寻找到出血点后予电凝止血治疗。鼻腔内窥镜便用Version5.02(杭州桐庐尖端内窥镜有限公司),高频电刀使用CV2000i型。单极带吸引使用功率35~40W;双极功率40~45W(北京康威公司)。

1.2治疗方法所有患者取平卧位,鼻面部常规消毒、铺敷,出血侧鼻腔先放入1%的卡因加肾上腺素(1:1000)棉片填塞1~2次,待暂时止血及麻醉生效后,在鼻腔内窥镜下用吸引器清除鼻腔内积血:出血位置较表浅宽敞者使用双极电凝,位置狭窄隐蔽者可在单极吸引器的引导下寻找出血点后予电凝止血(使用单极,双极视出血部位及急缓而定),为更好地暴露出血点,必要时可先行中下鼻甲内移及鼻中隔偏曲矫正。为促进创面的愈合,术后所有患者电凝处均贴敷小块明胶海绵田。

1.3疗效评定标准鼻出血停止后随访3个月以上无再发出血者为治愈[5]。

2结果

89例后鼻道出血的患者中,63例就诊后即成功止血,23例因出现不同程度的休克症状且暂时未见活动性出血,经积极补液抗休克治疗,待病情平稳后再行鼻腔内窥镜下寻找出血点或可疑出血点电凝止血。1例出血性毛细血管扩张症患者,经4次电凝后治愈,另1例为维生素K缺乏症,经3次电凝后结合维生素K的补充后未再出血,治愈率99%;失败1例,后经病理检查证实为左侧上颌窦癌9转肿瘤医院行癌肿手术治疗。在所有就诊患者中,有25例(28.1%)合并有高血压、糖尿病及血液病等相关疾病,经电凝止血后转相关科室继续治疗。所有患者术中均能看到具体的出血部位,依次为:下鼻道后穹隆部36例,占40.4%;鼻中隔后下方22例,占24.7%;后鼻孔上缘处15例,占17.9%;嗅裂前上方9例,占10.1%;其他部位7例,占7,9%,与文献[6]报道基本相符。治疗后无一例发生鼻中隔穿孔,鼻腔粘连等并发症。

3讨论

“对于鼻腔前段明确的出血点,化学药物烧灼法,黏膜划痕法,鼻腔可吸收材料或凡士林纱条的填塞法仍是目前行之有效的常规的止血方法[7]。鼻腔后段的出血,由于视野狭小,加上此部位出血常较汹涌,单纯使用额镜检查不易找到确切的出血点,鼻腔填塞多不易有效止血,且多次填塞势必会增加患者的痛苦和鼻腔黏膜的损伤。在鼻腔内窥镜下行鼻腔检查寻找鼻腔出血点,鼻腔内窥镜具有广角、直视、清晰、损伤小等优点。自1998年Warman首次报道鼻腔内窥镜下选择性电灼法治疗鼻腔后部出血以来囡,鼻腔内窥镜已在鼻出血的诊治中得到了广泛应用。我们在鼻腔内窥镜下治疗鼻腔后部出血的患者中,均能找到准确的出血点,治愈率几乎达到100%;89例患者中,86例1次治愈(96.6%),2例经3~4次治愈(2.4%),1例因病检为左侧上颌窦癌而未有效止血(1%)。因此,我们认为鼻腔内窥镜下治疗鼻腔后部出血是目前非常有效的止血方法,在治疗过程中如不能一次成功止血者,应考虑有出血倾向性疾病或恶性肿瘤的可能。综上所述,鼻腔内窥镜用于治疗鼻腔后段的出血具有以下优点:鼻腔内窥镜下可以清晰地观察鼻腔诸壁及鼻咽部等结构,有利于寻找鼻腔出血点;寻找到出血部位后,可在直视下予以电凝准确止血,避免了盲目填塞所带来的鼻腔黏膜损伤;鼻腔内窥镜下电凝止血后,填塞小块明胶海绵,可维持鼻腔通气,减轻了病人的痛苦。另外使用高频电凝止血时应注意:鼻内镜下准确电凝出血部位,避免伤及邻近较多或局部较深正常组织,鼻中隔出血应尽量避免双侧对应部位同时电凝,以防鼻中隔穿孔等其他并发症发生;行鼻腔内窥镜下电凝手术前或(和)后必须详细检查患者的血压、血常规、生化全套、凝血全套及鼻腔鼻窦的影像学等检查,特别是近几年来鼻出血合并高血压病的患者逐渐增多。患者血压值的高低与鼻出血量呈正相关,具有显著性临床意义E9],故鼻出血合并症的治疗显得尤为重要。

参考文献

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[2]张洪庆.下鼻道叠压填塞治疗隐蔽性鼻出血[J].浙江临床医学,2006,(12):1255.

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[4]刘泽民,杨志林.鼻内镜下明胶海绵微型填塞在鼻出血治疗中的应用[J].实用诊断与治疗杂志,2008,(04):316.

[5]牛景利.鼻内镜下治疗鼻腔出血的临床治疗体会[J].中国现代药物应用,2010,(02):99-100.

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[9]Herkner H,Laggner A N,Muilner M.Hyperterision in patients presenting with epistaxis[J].Amn Emerg Med,2000,(02):126-130.