心力衰竭非药物治疗新技术：不应期刺激术

　　作者：张萍　　作者单位：100044北京大学人民医院心脏中心

　　【关键词】 心力衰竭,非药物治疗,新技术,不应期刺激术

　　心力衰竭除经典的药物治疗外，非药物治疗在迅速发展。近年来，又一项心力衰竭治疗的新技术悄然问世：不应期刺激术。

　　1 定义

　　不应期刺激术又称心脏收缩力调制术(cardiac contractility modulation，CCM)，是在心室一次正常除极(QRS波)后的有效不应期内发放具有一定能量的脉冲刺激，该刺激并不起搏心脏，而能提高心肌收缩力，进而治疗心力衰竭。

　　这是近几年提出的调制心肌收缩力的新理念与新技术。2004年，《欧洲心脏病杂志》发表了第一个该技术的多中心临床研究的结果，证实其能明显改善心力衰竭患者的心功能，这一研究结果大大激发了临床医生对这一治疗新技术的渴望，并使相关临床研究逐渐增加。

　　2 技术与方法

　　不应期刺激术中的刺激器与电极导线的植入技术与右室起搏技术相似。

　　2.1 刺激器

　　感知R波后30 ms(心室有效不应期内)发放较强的心室刺激脉冲，脉冲电压7～10 V，脉宽5～20 ms(该强度是起搏器脉冲强度的25～30倍，起搏器输出电压3 V，脉宽0.4 ms)(图1)，刺激器每日工作数小时，由于发放的是高能量电刺激，电能消耗快，所以刺激器的电池仅能应用1年左右，需要配备体外充电系统(图2)。

　　2.2 电极导线植入

　　植入时首先经周围静脉入路在右心室植入一根双极刺激电极导管，并与刺激器相连。不应期刺激术电极导线植入的最佳刺激部位依次是右心室流出道、右心室心尖部、右心室游离壁。当患者需要同时植入常规右室起搏电极导线时，两根电极导线头端应该相距2 cm以上(图3)。

　　3 治疗机制

　　不应期刺激术治疗心力衰竭的有效机制尚不明确，从犬模型的研究发现，在心室有效不应期给予高能量的电刺激，急性期和慢性期均使心室收缩功能明显升高(图4)。在离体的心肌细胞，不应期电刺激可使心肌细胞动作电位的时程延长，细胞收缩力增强。

　　研究证实，不应期刺激可使细胞的钙内流增加，延长动作电位的平台期。细胞钙内流增加的途径：(1)L型钙通道激活;(2)钠钙交换增加;(3)肌浆网内的钙释放增加。

　　一般认为，心脏电与机械收缩的耦联间期为50 ms，而耦联因子为钙离子，不应期刺激术发放的电脉冲正是在该间期内(R波后30 ms)发放。因此，这一强刺激能够加强电机械的转换过程，使心肌收缩力提高。

　　4 临床评价

　　相继问世的不应期刺激术治疗心力衰竭的临床报告令人鼓舞，2002年Poppone报道了18例心力衰竭患者接受不应期刺激治疗的结果：(1)治疗后dp/dtmax增加，室壁收缩运动增强，尤其靠近刺激电极邻近部位的心肌更为明显;(2)左、右室单独行不应期刺激术对提高心肌收缩力的程度无差异;(3)双室不应期刺激术的治疗对提高心肌dp/dtmax的作用优于CRT;(4)无致心律失常作用。

　　2004年公布了第一个多中心研究结果：患者均为药物难治性心力衰竭，心功能Ⅲ～Ⅳ级， LVEF值≤35%，QRS波时限<140 ms。治疗8周后(1)心功能分级明显改善;(2)LVEF值由22%±7%升至28%±8%，(3)心脏明显缩小(图5)。

　　2008年Europace发表的一项研究结果更为令人振奋， 16例CRT后临床疗效不佳的心力衰竭患者再实施不应期刺激术，平均随访(147±80) d，结果心功能NYHA分级由3.4降为2.8，LVEF值由27.3%±5%升至31.1%±6%,3例猝死，CRT与不应期刺激治疗未发生干扰，结论为CRT疗效不佳的心力衰竭患者可行不应期刺激治疗，并可能有进一步疗效。

　　上述研究表明：不应期刺激治疗心力衰竭的疗效肯定，无明显致心律失常作用，常见的不良反应是膈肌刺激(10%左右)，通过调整电极导线的位置可降低其发生率。

　　5 展望

　　动物实验和小样本临床研究结果均证实不应期刺激术通过调制心肌收缩性进而能改善心脏的收缩功能。但还需更大规模的随机对照研究，以评价其疗效和安全性。