替罗非班并依诺肝素对糖尿病伴非ST段抬高急性冠脉综合征的疗效

　　作者：白宏兴，拓胜军，王丽娟，李　毅 作者单位：陕西省延安市人民医院心血管内科，陕西 延安　716000

　　【摘要】 目的：探讨替罗非班与依诺肝素联合应用对糖尿病合并非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTEACS)的有效性和安全性。方法：选择我院2009年3月～2011年3月确诊为糖尿病合并NSTEACS患者90例，随机分为常规治疗组(44例，主要采用阿司匹林、依诺肝素等治疗);替罗非班组(46例，在常规治疗基础上加用国产替罗非班)。观察48h、30d时主要不良心血管事件(MACE)的发生率，活化部分凝血激酶时间(APTT)、血小板计数变化，以及有无出血等并发症。结果：替罗非班组48h、30d的MACE发生率明显低于常规治疗组(48h：4.3%比20.5%,30d：13.0%比29.5%，P<0.05);两组治疗前，治疗后48h、7d时APTT、血小板计数无显著差异(P>0.05)，两组出血并发症无显著差异(P>0.05)。结论：替罗非班与依诺肝素联合治疗糖尿病合并非ST段抬高急性冠脉综合征患者是有效和安全的。

　　【关键词】 糖尿病,冠状动脉疾病,依诺肝素,替罗非班

　　Abstract：Objective：To investigate efficacy and safety of tirofiban combined with enoxaparin in patients with diabetes mellitus (DM) complicated non-ST segment elevation acute coronary syndrome (NSTEACS). Methods：A total of 90 patients diagnosed as DM complicated NSTEACS from Mar 2009 to Mar 2011 in our hospital were randomly divided into routine treatment group (44 cases，received treatment with aspirin，enoxaparin etc.) and tirofiban group (46 cases，received domestic tirofiban based on routine treatment). Incidence rates of major adverse cardiovascular events (MACE) on 48h and 30d，changes of activated partial thromboplastin time (APTT) and platelet counting and complication of hemorrhage were observed in the two groups. Results：Compared with routine treatment group，there were significant decrease in incidence rates of MACE on 48h and 30d (48h：20.5% vs. 4.3%,30d：29.5% vs. 13.0%，P<0.05) in tirofiban group;there were no significant difference in APTT and platelet counting before,48h and 7d after treatment between the two groups (P>0.05)，and no significant difference existed in complication of hemorrhage between the two groups (P>0.05). Conclusion：Application of tirofiban combined with enoxaparin is effective and safe in patients with diabetes mellitus complicated non-ST segment elevation acute coronary syndrome.

　　Key words：Diabetes mellitus;Coronary artery disease;Enoxaparin;Tirofiban

　　糖尿病合并非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTEACS)包括非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)和不稳定型心绞痛(UAP)，患病率和死亡率很高。目前，治疗的主要措施是积极抗血栓形成，抗缺血以及降糖治疗。本研究对在糖尿病合并NSTEACS非介入治疗中，联合使用替罗非班和依诺肝素的疗效和安全性进行了观察，现报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　选择2009年3月～2011年3月于我院确诊的糖尿病合并NSTEACS患者90例，其中，NSTEMI 38例，UAP 52例;男69例，女21例，年龄(52.3±12.1)岁。所有患者胸痛发作缓解前后均有心电图ST段动态变化，伴或不伴血清心肌坏死标记物水平升高。排除：①近期1个月内有创伤史，有出血倾向及近期3个月内有活动性消化道出血病史;②半年内有出血性脑卒中病史;③颅内肿瘤;④合并严重高血压，血压≥180/110mmHg;⑤严重肝、肾功能不全者。

　　1.2　方法

　　入选病例被随机分为替罗非班组(46例)和常规治疗组(44例)，两组在年龄、体重、心功能等方面差异无显著性。两组病例入院后即给予抗血小板及抗凝治疗，常规治疗组给予口服阿司匹林、氯吡格雷，皮下注射依诺肝素0.5mg/(kg?12h)，及抗缺血、降糖等其他治疗;替罗非班组在常规治疗基础上加用国产盐酸替罗非班(武汉远大制药厂生产，商品名：欣维宁)，替罗非班静脉负荷量0.4 μg/(kg?min)，持续30min，维持量0.1μg/(kg?min)持续静脉泵入，持续48～72h，同时皮下注射依诺肝素，减量为0.25mg/(kg?12h)。

　　1.3　观察指标

　　观察两组病例48h、30d时新发心肌梗死、顽固性心绞痛以及死亡率，观察活化部分凝血激酶时间(APTT)、血小板计数变化，以及有无出血等并发症。

　　1.4　统计学方法

　　所有数据采用SPSS 16.0统计软件进行统计学处理。计数资料以百分率表示，采用x2检验，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，采用t检验，P<0.05为差异有显著性。

　　2　结　果

　　2.1　两组48h、30d时主要不良心血管事件(MACE)发生比较

　　替罗非班组48h新发心肌梗死1例、顽固性心绞痛1例，30d时新发心肌梗死2例、顽固性心绞痛4例;常规治疗组48h新发心肌梗死2例、顽固性心绞痛6例，死亡1例，30d时新发心肌梗死5例、顽固性心绞痛7例，死亡1例。替罗非班组MACE发生率明显低于常规治疗组(P<0.05)，见表1。表1　两组主要不良心血管事件(MACE)发生率比较

　　2.2　两组治疗前，治疗后48h、7d时APTT、血小板计数比较

　　两组治疗前，治疗后48h、7d时APTT、血小板计数均在正常范围内，且互相比较差异无显著性(P<0.05)，见表2。

　　2.3　治疗后两组发生出血情况比较

　　用药后7d内替罗非班组共发生出血2例(4.3%)，其中，牙龈出血1例，皮肤瘀斑 1例;常规治疗组只发生尿血1例(2.3%)。两组间差异无显著性(P>0.05)，见表3。表2　两组治疗前后APTT、血小板计数比较表3　两组发生出血情况比较

　　3　讨　论

　　临床表现上2型糖尿病患者冠心病发病年龄早、发病隐袭、无症状心肌缺血和心肌梗死的发病率高，病变广泛和预后相对较差。冠心病合并糖尿病患者存在弥漫且严重的冠脉病变，这些患者的多支和弥漫性冠脉病变发生率较高[1,2]。目前认为，糖尿病患者发生急性NSTEACS的病理生理基础为：高血糖促进和加快动脉粥样硬化进程，导致斑块不稳定、破裂，血栓形成，冠状动脉不完全堵塞或微栓塞，可伴有局灶性心肌梗死。治疗的原则是降糖、稳定病变斑块，加强抗栓，防止病变发展至ST段抬高性心肌梗死的可能性，从而减少死亡。

　　在NSTEACS的发病过程中，血小板起着非常重要的作用，血小板膜上的糖蛋白受体与血小板的活力密切相关，其中糖蛋白(GP)IIb/IIIa受体与纤维蛋白原等的结合是各种血小板激动剂导致血小板凝集的最后共同途径[3,4]。替罗非班是一种特异性高的非肽类血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂，可以更彻底地抑制血小板聚集，防止血小板血栓的形成，改善缺血或梗死相关区域的循环状态，增加血液供应，缩小梗死和缺血的范围[5,6]。对于不准备做介入治疗的高危患者，替罗非班与肝素及阿司匹林、氯吡格雷合用能明显减少心血管并发症等不良事件和心肌梗死的发生率和病死率[7,8]。

　　本研究表明联合应用替罗非班可以明显降低48h、30d时急性冠脉综合征的心脏事件发生率，不影响治疗后48h、7d时APTT、血小板计数，且未见明显严重的出血事件。因此糖尿病合并NSTEACS患者联合应用替罗非班与依诺肝素是有效和安全的。

　　【参考文献】

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