rPA联合还原型谷胱甘肽治疗急性ST段抬高型心肌梗死的疗效
发表时间：2012-04-09 浏览次数：519次
作者：李永东，董春花 作者单位：内蒙古医学院第三附属医院心内科，内蒙古 包头市 014010
【摘要】 目的：观察重组人组织型纤溶酶原激活剂(rPA)联合还原型谷胱甘肽(GSH)治疗急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的疗效及安全性。方法： 80例急性STEMI患者被随机均分为常规溶栓组和GSH组(溶栓+GSH治疗)。分别于治疗前、治疗后24h检测两组患者血浆cTnT、CK-MB以及超氧化物歧化酶(SOD)活力;1个月后随访不良心血管事件(MACE)发生率，测定LVEDd、LVESd和LVEF。结果：(1)治疗后两组CK-MB，cTnT、SOD水平均显著升高(P均<0.01)，但与常规溶栓组比较，GSH组血浆CK-MB，cTnT水平较低，SOD水平更高(P均<0.05);(2)与常规溶栓组比较，GSH组LVEDd[(55.01±3.56) mm比(51.58±2.97) mm]、LVESd[(47.34±4.83) mm比(42.95±4.58) mm]明显减小，LVEF明显增大[(54.76±4.73)% 比(61.21±6.38)%]，P均<0.05;3、GSH组较常规溶栓组梗死后心绞痛发生率(22.5%比35.0%)、再发心肌梗死率(5.0%比22.5%)、严重心律失常(17.5%比37.5%)发生率显著下降(P均<0.05)。结论：rPA溶栓联合GSH治疗急性STEMI，能减少冠状动脉再通后并发症，改善心室重构，GSH对缺血再灌注损伤心肌有良好的保护作用。
【关键词】 心肌梗塞,心肌再灌注损伤,谷胱甘肽
Abstract：Objective： To observe therapeutic effects and safety of recombinant human tissue type plasminogen activator (rPA) combined with reduced glutathione hormone (GSH) on patients with acute ST elevation myocardial infarction (STEMI). Methods：A total of 80 acute STEMI cases were randomly and equally divided into routine thrombolysis group and GSH group (received GSH based on routine thrombolysis). Plasma levels of cTnT，CK-MB and activity of superoxide dismutase (SOD) were measured before and 24h after treatment. On one month after treatment，LVEDd，LVESd and LVEF were measured;incidence rates of adverse cardiovascular events (MACE)were detected. Results：(1) Compared with before treatment，plasma levels of CK-MB，cTnT and SOD significantly increased after treatment in both groups (P<0.01 all)，but compared with routine thrombolysis group the levels of CK-MB，cTnT were less，and SOD was more in GSH group (P<0.05 all);(2)Compared with routine thrombolysis group，there were significantly decreased in LVEDd [(55.01±3.56) mm vs. (51.58±2.97) mm]，LVESd [(47.34±4.83) mm vs. (42.95±4.58) mm]，and significantly increased in LVEF [(54.76±4.73)% vs. (61.21±6.38)%]in GSH group，P<0.05 all;3. Compared with routine thrombolysis group，there were significantly decreased in incidence rate of angina pectoris after myocardial infarction (35.0% vs. 22.5%)，recurrence rate of myocardial infarction (22.5% vs. 5.0%) and incidence rate of severe arrhythmias (37.5% vs. 17.5%) in GSH group，P<0.05 all. Conclusion： rPA combined with GSH can significantly decrease MACE after coronary artery recanalization in patients with acute STEMI. GSH can exert protective effects on impaired myocardium after ischemia-reperfusion.
Key words：Myocardial infarction;Myocardial reperfusion injury;Glutathione
重组人组织型纤溶酶原激活剂(rPA)早期静脉溶栓治疗是治疗早期急性心肌梗死(AMI)的最简便有效的方法。冠状动脉溶栓可使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，使濒临坏死的心肌得以存活或使坏死心肌范围缩小，改善预后。但冠状动脉再通后并发症的存在，严重影响了AMI患者的预后。还原型谷胱甘肽(GSH)可有效提高机体清除自由基的能力、抑制脂质过氧化反应，稳定心肌细胞膜，改善再灌注损伤。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择2011年1月至6月收住内蒙古医学院第三附属医院冠心病监护病房(CCU)的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者80例，患者被随机分为GSH组和常规溶栓组，每组各40例。GSH组男19例，女21例，年龄35～75，(64.19±8.60)岁;常规溶栓组男16例，女24例，年龄42～75，(62.55±9.47)岁。入选患者均符合中华医学会心血管病学会《急性心肌梗死诊断和治疗指南》中的AMI诊断标准[1]。并符合以下入选标准：① 胸痛症状持续达30min以上;② 心电图两个以上相邻导联ST段在肢体导联抬高≥0.1mV，在胸导联抬高≥0.2mV;③ 血清酶学指标：肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白T(cTnT)较正常上限升高两倍以上;④ 无溶栓禁忌证。两组一般临床资料比较差异无显著性(P>0.05)，见表1。表1 两组间临床基线情况比较
1.2 方法
1.2.1 溶栓治疗：所有患者入院后立即查18导联心电图，血、尿常规，出、凝血时间，电解质，心肌酶等，血压控制160/100 mmHg以下;均给予休息、镇静、吸氧、止痛、心电监护。所有入组患者入院30 min内给予0.9%氯化钠溶液10 ml+rPA 18 mg，静脉推注2 min以上，30 min后重复给药一次。GSH组于溶栓治疗同时给予GSH,1200 mg加入100 ml生理盐水注射液中2 h内滴完，此后按此剂量每天1次，连续14 d。溶栓后12 h给予低分子肝素钙5000U,1次/12 h。据病情同时给予他汀类药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)等药物。
1.2.2 指标测定：治疗前、治疗后24h检测血浆心肌肌钙蛋白T(cTnT)、CK-MB以及超氧化物歧化酶(SOD)活力;所有入选患者1个月后随访，行心脏彩超检查，采用Simpson法测定和计算左室舒张末期内径(LVEDd)、左室收缩末期内径(LVESd)、左室射血分数(LVEF);观察两组治疗后的主要不良心血管事件(MACE)发生率：包括心力衰竭、再发心肌梗死、梗死后心绞痛、恶性心律失常、死亡、出血。测定血浆cTnT、CK-MB采用全自动化学发光免疫分析法，测定血浆SOD活力采用黄嘌呤氧化酶法。
1.3 统计学处理
采用SPSS 13.0统计软件包进行统计处理。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，采用t检验;计数资料以百分率表示，采用x2检验。P<0.05为差异有显著性。
2 结 果
2.1 两组血管再通率比较
血管再通率GSH组33例(80.0%)，常规溶栓组30例(75.0%)，两组无显著性差异(P>0.05)。
2.2 两组治疗前及治疗24h后血浆cTnT，CK-MB，SOD比较
与治疗前比较，治疗后两组血浆cTnT，CK-MB，SOD水平明显升高，但GSH组CK-MB，cTnT水平明显低于常规溶栓组，SOD水平明显高于常规溶栓组(P均<0.05)。见表2。
2.3 两组治疗1个月后LVEDd、LVESd和LVEF比较
治疗1个月后，与常规溶栓组比较，GSH组LVEDd、LVESd明显减少，LVEF明显增加(P均<0.05)。见表3。
2.4 两组治疗1个月后MACE比较
治疗1个月后，GSH组较常规溶栓组梗死后心绞痛发生率、再发心肌梗率、严重心律失常发生率显著下降(P均<0.05);而肺水肿、死亡率和出血发生率两组无显著差异(P>0.05)。见表4。表2 两组治疗前及治疗24h后血浆cTnT，CK-MB，SOD水平比较表3 治疗1个月后两组左室舒张末期内径、左室收缩末期内径和左室射血分数比较表4 治疗1个月后两组主要不良心血管事件发生率比较
3 讨 论
急性心肌梗死(AMI)是指冠状动脉粥样硬化不稳定斑块破裂，引起冠状动脉血流急剧减少或中断，发生心肌缺血性损伤或坏死。冠状动脉溶栓可使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，使濒临坏死的心肌得以存活或使坏死心肌范围缩小，改善预后[2,3]。
近年来，随着国内外对心肌微循环研究的深入，越来越多的研究表明[4]，许多AMI患者经过冠状动脉溶栓再通后，恢复并不理想，短期内出现较多的并发症，如再次心肌梗死，心律失常等。大量研究认为，AMI溶栓治疗后心肌缺血再灌注可能是导致并发症的主要原因。
心肌缺血再灌注损伤的形成是一个多因素、多步骤的复杂过程，其发生机制包括氧自由基损伤、钙超载、微血管损伤、心肌代谢改变等[5]。大量研究发现[6]，GSH在缺血再灌注损伤保护中有着重要的作用。缺血再灌注过程中产生大量氧自由基，心肌内的巯基化合物是抵抗氧自由基损伤的重要物质。在氢过氧化和脂质过氧化过程中，谷胱甘肽过氧化酶的作用是使GSH氧化为氧化型谷胱甘肽，在此过程中多种对心肌细胞有损伤作用的自由基得以清除。GSH对维持细胞生物功能，保护细胞膜的完整性有着重要作用，能参与体内氧化还原过程，能和过氧化物及氧自由基结合，以对抗氧化剂对巯基的破坏，可改善再灌注损伤[7]。SOD能清除自由基保护细胞免受损伤，其活性的高低可间接反映机体清除自由基的能力及内源性抗氧化能力[8-9]。
本研究资料显示，与溶栓治疗前比较，治疗后血浆CK-MB，cTnT，SOD水平较治疗前明显升高，说明急性STEMI溶栓治疗后存在缺血再灌注。
本研究结果显示，GSH组患者治疗后血浆CK-MB，cTnT升高幅度明显低于常规溶栓组，SOD活性明显高于常规溶栓组。说明GSH可能有效提高机体清除自由基的能力、抑制脂质过氧化反应，稳定心肌细胞膜;常规溶栓组LVEDd、LVESd均高于GSH组，LVEF小于GSH组。说明常规溶栓组患者AMI后心肌再灌注损伤引起左心室重构和心肌收缩功能受损较GSH组患者更严重。也说明GSH有减轻心肌再灌注损伤，保护心肌的作用，而且溶栓治疗1个月后rPA联合GSH治疗降低了梗死后心绞痛、再发心肌梗死、严重心律失常的发生率，所以，在常规治疗的同时添加GSH是治疗AMI的有效治疗方法之一，值得在临床推广。
【参考文献】
[1]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编委会，中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2001,29(12)：710-725.
[2]Keeley EC，Boura JA，Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction ：a quantitative review of 23 randomised trials[J]. Lancet,2003,361 (9351)：13-20.
[3]吴茂林.急性心肌梗塞后不同时期溶栓治疗的临床观察[J].心血管康复医学杂志，2005,14(3)：233-235.
[4]Kondo M，Nakano A，Saito D，et al. Assessment of “microvascular no-reflow phenomenon” using technetium-99m macroaggregated albumin scintigraphy in patients with acute myocardial infarction [J]. J Am Coll cardiol,1998,32 (4)：898-903.
[5]张代荣，刘宏. 尿激酶联合左旋精氨酸治疗急性ST段抬高型心肌梗死的疗效及安全性观察[J]. 临床心血管病杂志，2010,26(11)：811-813.
[6]胡尔滨，张载高. 还原性谷胱甘肽与缺血再灌注损伤保护[J].海军总医院学报，2004,17(4)：231-234.
[7]杨昌云，陈志民，刘甲兴. 阿拓莫兰治疗急性心肌梗死的临床观察[J].西部医学，2009,21(8)：1350-1351.
[8]邱海滨，麻名臣，刘金成，等. 还原型谷胱甘肽对大鼠脑缺血再灌注损伤的保护作用研究[J]. 科技创新导报，2008(242)：11-12.
[9]杲海霞，李军霞，王永利.银杏叶提取物对缺血再灌注大鼠脑线粒体的保护作用[J].中草药，2006,37(9)：1380-1383.
