地尔硫卓治疗不稳定型心绞痛疗效观察

　　作者：赵俊英　　作者单位：吉林油田总医院，吉林 松原

　　【摘要】 目的:探讨持续静脉应用地尔硫卓治疗不稳定型心绞痛的临床疗效。方法：对56例不稳定型心绞痛以地尔硫卓治疗。初始剂量1μg/(kg•min)，持续静脉注入，如仍有心绞痛发作,则剂量增加至3μg/(kg•min);最大至5μg/(kg•min)。观察心绞痛症状、心电图及血压、心率变化。结果：56例不稳定型心绞痛患者开始用药后48h内与用药前比较,平均心绞痛发作次数减少,平均心绞痛最长持续时间缩短,其中30例患者在用药后48h内未再发作心绞痛;治疗后24h和48h心电图缺血性表现明显改善;血压下降,心率减慢; 2例出现窦性心动过缓，2例出现低血压，在减量后恢复正常。结论：静脉输地尔硫卓治疗不稳定型心绞痛安全有效，是值得选用的药物治疗手段。

　　【关键词】 地尔硫卓,不稳定型心绞痛,疗效

　　不稳定型心绞痛(UA) 是介于劳累性稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的急性冠状动脉综合征，主要包括初发心绞痛、恶化劳力性心绞痛、静息心绞痛伴心电图缺血改变和心肌梗死后早期心绞痛，有增加心肌梗死以及心脏性死亡的危险性。由于其具有独特的病理生理机制及临床预后，如果不能恰当、及时的治疗，患者可能发展为急性心肌梗死。是一组可危及生命的临床综合征。临床治疗的首要目的是争取在尽可能短的时间内控制心绞痛发作,使病情趋向“稳定”。近年来国内外尝试静脉用地尔硫卓治疗UA,取得较好疗效。我院2006年1月～2008年12月对56例不稳定型心绞痛以地尔硫卓治疗，得到较好的临床疗效。现将结果报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：56例不稳定型心绞痛为我院2006年1月～2008年12月入院治疗的患者，其中男36例，女20例，年龄37～75岁，平均(60±8)岁。56例均符合WHO缺血性心脏病UA临床分型标准，其中静息型13例，初发劳累型3例，恶化劳累型4例，梗死后心绞痛4例，混合性心绞痛32例。合并原发性高血压4例，高脂血症30例，糖尿病13例。

　　1.2 治疗方法：在观察期合并使用阿斯匹林、肝素、镇静剂,必须停用β-受体阻滞剂和其他钙拮抗剂,初始治疗时患者均处于心绞痛发作间歇期。地尔硫卓注射液(天津田边制药有限公司生产)50mg稀释至50ml,使用微量注射泵按初始剂量1μg/(kg•min)的速度持续静脉注入，治疗30min仍有心绞痛发作, 地尔硫卓剂量由1μg/(kg•min)增加剂量至3μg/(kg•min)，如仍不见改善则继续增加剂量，最大剂量为5μg/(kg•min)。心绞痛发作消失即按有效剂量维持48h。如果在地尔硫卓5μg/(kg•min)治疗20min心绞痛仍不缓解或48h内仍有发作,则认为治疗无效，改用其他方法治疗。

　　1.3 观察指标：①记录用药前、后心绞痛发作次数及每次发作持续时间、心电图ST-T动态变化;②记录用药前、用药48h过程中血压、心率、呼吸的变化;③观察不良反应，包括低血压、严重的窦性心动过缓和(或)房室传导阻滞及心功能恶化、肝肾功能改变。

　　1.4 疗效判断标准：参照我国卫生部药政局制定的《心血管系统药物临床研究指导原则》评定临床症状疗效。

　　1.5 统计学分析：所有数据以均数±标准差(x±s)表示, P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 心绞痛症状变化：32例用药开始后48h内未再发作心绞痛。与用药前48h发作次数为(5.2±3.3)次/min,用药开始后48h内平均心绞痛发作次数为(0.9±0.3)次/min，平均减少4.1次/min,P<0.01。平均心绞痛最长持续时间用药前48小时为(29.2±13.3) min，用药开始后48h内缩短为(10.7±8.9)min,P<0.01，差异有统计学意义。用药后显效38例,有效12例,无效6例,总有效率为89.3%,无用药后病情恶化的病例。

　　2.2 用药前后心电图的变化：治疗前及治疗开始后24h和48h分别做12导联常规心电图,以ST段下移导联总数(NST)和ST段下移的总和(∑ST)表示心肌缺血的范围和程度。NST与∑ST治疗开始后24h(1.2±0.7和2.8±1.7,与治疗前比较 P<0.01)和48h(1.1±0.7和2.8±1.7, 与治疗前比较P<0.01),治疗开始后48h较24h NST 和∑ST有进一步下降,但无统计学差异。

　　2.3 治疗前后各项指标变化：监测治疗前及治疗28h间收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)均有变化，见表1。

　　2.4 不良反应：2例出现窦性心动过缓(HR 45～50次/min),心电监护最长R—R间期达2.26s,2例出现一过性低血压(80/55mm Hg左右),将地尔硫卓减量后均好转。用药过程中无心绞痛加重或心功能恶化病例。表1 治疗前后SBP、DBP、HR比较

　　3 讨论

　　急性冠状动脉综合征发病病理基础是冠状动脉斑块破裂、出血，表面血小板聚集、血栓生成、血管收缩，导致冠状动脉狭窄、病变远端血管完全或不完全闭塞，发生心肌缺血或原有缺血恶化或发生心肌坏死[1]。如果冠状动脉未完全闭塞或侧支循环丰富，从而引起急性或亚急性心肌供应氧的减少，导致不稳定型心绞痛或非ST段抬高心肌梗死。不稳定型心绞痛临床表现为心绞痛发作频繁，疼痛持续时间长不易缓解，极易发展为心肌梗死。不稳定型心绞痛常为急性心肌梗死的前驱表现，一年内AMI发生率可达12%～13%，死亡率达3%～18%。持续性静息心绞痛并有冠状动脉腔内血栓形成的老年人，左心衰竭和冠状动脉多支病变者，多提示预后不良。运动试验出现心绞痛或缺血型ST段压低明显，或心率-血压乘积降低者，其心肌梗死、复发性不稳定型心绞痛的发生率和死亡率均较高[2]。它的药物治疗包括抗心肌缺血治疗、抗血小板治疗和抗凝等治疗,其中抗心肌缺血的常用药物为硝酸酯类和β-受体阻滞剂。但在临床实践中,常见到有些不稳定型心绞痛患者对硝酸酯类反应不佳,出现反射性心率加快,用药时间长后又会出现耐药性。钙通道阻滞剂抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的利用。因而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗;扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的血供;扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷;还降低血液黏度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环。本类药物地尔硫卓通过作用于心肌、冠脉血管及外周血管等部位的平滑肌细胞膜Ca2+通道,抑制Ca2+内流,减少细胞内Ca2+的浓度,明显缓解冠脉痉挛,扩张冠状动脉,增加缺血心肌血流,同时降低血压、减慢心率,从而降低心肌耗氧量,抑制心肌细胞内超负荷保护缺血心肌,又不存在硝酸类的耐药性问题，有着临床应用价值。

　　【参考文献】

　　[1] Braunwald(美).心脏病学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2003，1203.

　　[2] 唐怀宇, 牛晓明.静脉泵注地尔硫卓治疗不稳定型心绞痛临床观察[J].吉林医学, 2008,(24):2313