血管内皮生长因子在宫腔粘连患者子宫内膜中的表达

　　作者：韩燕华 王晶晶 孙世君 苏园园 作者单位：528403广东，中山市人民医院妇产科

　　【摘要】 目的 通过检测宫腔粘连(IUA)患者子宫内膜血管内皮生长因子(VEGF)的表达,探讨VEGF在宫腔粘连发病中的作用。 方法 选择经宫腔镜诊断为宫腔粘连的患者35例为IUA组，因男性不孕在本院行人工受精治疗的女性25例为对照组，采用免疫组织化学链霉菌抗生物素蛋白过氧化物酶连结法(SP)检测两组患者子宫内膜组织中VEGF的表达水平。 结果 粘连组子宫内膜VEGF表达水平为(3.53±0.16)分，对照组为(3.22±0.08)分，粘连组高于对照组;宫腔粘连患者VEGF表达水平重度为(3.87±0.25)分、中度为(2.45±0.10)分、轻度为(2.28±0.10)分，重度宫腔粘连患者VEGF表达水平明显高于轻、中度，差异均有统计学意义(P<0.01)。 结论 子宫内膜VEGF的异常表达，可能参与宫腔粘连的形成。

　　【关键词】 宫腔粘连; 血管内皮生长因子; 免疫组织化学

　　Expression of endometrial VEGF in patients with intrauterine adhesion HAN Yanhua, WANG Jingjing, SUN Shijun, et al. Zhongshan City people’s hospital, Zhongshan 528403, China

　　【Abstract】 Objective To elucidate the possible mechanism of intrauterine adhesion (IUA) by detecting the expression of VEGF in endometrium. Methods A total of 35 patients who were diagnosed as IUA by hysteroscopy were included in the study group, and 25 women who receive in vitro fertilization treatment due to male factor were used as the control group. Immunohistochemical method was performed to detect the expression of endometrial VEGF in the two groups. Results The expression of endometrial VEGF increased significantly in the study group compared with the control group (P<0.01). In the study group, the expression of endometrial VEGF of those with serious IUA was extremely higher than those with mild and moderate IUA (P<0.01). Conclusion The abnormal expression of VEGF may play a role in the occurrence of IUA.

　　【Key words】 Intrauterine adhesion; Vascular endothelial growth factor; Immunohistochemical method

　　近年来，由于盆腔炎性疾病发病率的升高及宫腔操作增多，宫腔粘连(intrauterine adhesion，IUA)在临床上越来越常见，其主要临床表现为闭经或月经过少、周期性腹痛、继发不孕与反复流产、早产等。目前IUA的研究多集中于诊断及治疗，对于其发病机制及预防的研究报道甚少。IUA发病的主要原因是子宫内膜损伤，子宫内膜损伤后的重建需要新生血管的支持，而血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)是最重要的血管生长因子[1]，本研究通过检测IUA患者子宫内膜血管VEGF的表达,探讨VEGF在宫腔粘连发病中的作用。

　　对象与方法

　　一、对象

　　2007年6月～2009年6月在中山市人民医院妇科行宫腔镜检查确诊为IUA患者共35例为IUA组，年龄22～35岁，平均年龄(28.3±4.1)岁。选择同期由于男方不孕，到本院生殖中心行人工受精患者25例为对照组，年龄24～35岁，平均年龄(27.5±4.0)岁，两组年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者均无妇科内分泌疾病，术前3个月内未使用过任何激素类药物或宫内节育器。为了避免不同月经周期体内雌孕激素水平变化对检测结果的影响，两组均选用术后经病理证实子宫内膜处于分泌期的患者。

　　二、方法

　　1.IUA诊断标准[2]：(1)轻度粘连。累及宫腔<1/4，粘连菲薄或纤细，输卵管开口和宫腔上端病变很轻或清晰可见;(2)中度粘连。累及1/4～3/4宫腔，仅粘连形成，无宫壁粘连，输卵管开口和宫腔上端部分闭锁;(3)重度粘连。累及宫腔>3/4，宫壁粘着或粘连带肥厚,输卵管开口和宫腔上端闭锁。

　　2.手术方法：(1)术前准备。术前1 d晚上常规阴道后穹隆放置米索前列醇400 μg,术前30 min予肌注阿托品0.5 mg。(2)宫腔镜检查术。膨宫压力设为100 mmHg,灌流液流速为260 ml/min(日本Olympus公司生产的4.5 mm连续灌流宫腔检查镜)。(3)治疗性宫腔镜手术。术时取膀胱截石位,常规消毒铺巾,静脉全麻。检查子宫位置、大小及附件情况,探测宫腔深度和方向,扩张宫颈至8.0～9.0 mm。设定膨宫压力120 mmHg,流速150 ml/min(德国STORZ公司生产的被动式连续灌流可旋转电切镜，灌流液为5 %甘露醇液。腹腔镜监护为美国Stryker公司生产的电子腹腔镜系列)。针状电极划开宫颈及宫腔粘连并打开宫腔,环状电极切取粘连组织以备送病理检查及留作标本。术毕宫腔形态基本恢复正常，以见两侧宫角与输卵管开口为标准。术后常规置“O”型金属节育环1枚。(4)术后治疗。常规抗生素预防感染治疗3～5 d，术后第2 d开始每日服用戊酸雌二醇1～3 mg每天3次，连续3个月,最后1周加用安宫黄体酮 8 mg，每天1次，月经来潮后复查宫腔镜。

　　3.标本采集及检测：IUA组在宫腔镜手术同时取适量子宫内膜，对照组于宫腔镜检查同时刮取适量子宫内膜，所取标本均常规石蜡包埋，5 μm厚连续切片，常规病理组织检查。VEGF 检测采用免疫组织化学链霉菌抗生物素蛋白过氧化物酶连结法(streptavidinperosidase，SP)法染色(试剂均购自北京博奥森生物技术有限公司)。

　　4.免疫织组化学检查结果判定：阳性细胞根据染色强度分为4级。无棕黄色颗粒为阴性(),有较浅的棕色颗粒为弱阳性(+),有中等强度的棕黄色颗粒为阳性(++),有较多的深棕黄色颗粒为强阳性(+++)。显微镜下观察切片(OLYMPUS Bx51显微镜×400),每张切片随机选择5个视野,每个视野计数100个细胞,分别读取其中不同染色强度的细胞数,组织学积分Hscore方法进行半定量分析。Hscore=∑Pi(i+1)。其中Pi代表同一染色强度的阳性细胞数占待测细胞总数的百分比,即Pi=阳性细胞数/待测细胞总数×100 %。i为染色强度,0为阴性，用1,2,3分别代表(+)、(++)、(+++)。1为纠正系数。

　　5.统计学处理：采用SPSS13.0软件进行统计分析，计量数据以±s表示，两组比较采用t检验，3组比较采用方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

　　结 果

　　一、宫腔粘连临床表现

　　35例IUA患者，临床表现为闭经者占37.1 %(13/35)，月经过少占31.4 %(11/35)，不孕占20.0 %(7/35)，腹痛占11.4 %(4/85)。经宫腔镜检查，诊断为轻度粘连占11.4 %(4/35)，中度粘连占65.7 %(23/35)，重度粘连占22.9 %(8/35)。

　　二、VEGF在子宫内膜中的表达

　　VEGF主要表达于腺上皮细胞胞浆中。IUA患者子宫内膜腺上皮细胞VEGF表达强度明显高于对照组，差异有统计学意义(t=4.209，P<0.01)。IUA患者子宫内膜腺上皮细胞VEGF表达重度患者明显高于中、轻度,差异有统计学意义(F=4.82，P<0.01)。见表1、图1、2。表1 VEGF在2组子宫内膜中的表达Hscore组别例数H- score

　　讨 论

　　IUA是指因各种原因导致子宫内膜基底层损伤、脱落,引起子宫肌壁的相互粘连、宫腔变形[3]。IUA的发病机制目前尚不清楚，有研究认为，IUA的形成可能与子宫内膜腺上皮细胞转化生长因子β1(transforming growth factor β1, TGFβ1)的过度表达有关[4]，也有研究表明，IUA患者子宫内膜腺上皮中基质金属蛋白酶9(matrix metalloproteinase9，MMP9)的低表达可能参与IUA的形成[5]。另有研究发现，IUA患者宫腔纤溶活性减弱,从而使宫腔内渗出的纤维蛋白无法被及时地降解清除,大量的纤维蛋白沉积于宫腔表面形成网状结构,以后成纤维细胞不断侵入和增殖,最终形成永久的纤维结缔组织性粘连[6]。本研究结果显示，IUA患者子宫内膜VEGF表达增强，提示VEGF可能参与了IUA的发病机制。

　　血管生成是一个包括血管内皮细胞增殖、迁移及细胞外基质降解等多步骤的复杂过程,有多种细胞因子和生长因子参与血管生成的调控,其中VEGF是目前公认的最关键的促血管形成因子。VEGF是组织细胞产生的功能强大且能产生多种效应的血管内皮细胞特异性有丝分裂原，具有促进微静脉、小静脉通透性增加、血管内皮细胞分裂、增殖、细胞质钙聚集以及诱导血管生成等作用[1,7]。大量的研究资料表明,VEGF及其受体在人体子宫内膜均有表达,且呈周期性变化,无论在子宫内膜修复的增殖早期还是在容受胚胎着床的分泌中期，VEGF在子宫内膜中均有较高表达[8,9]。VEGF在子宫内膜中的表达受激素、缺氧、细胞因子等多种因素的调节。

　　本研究中，IUA患者子宫内膜VEGF的表达高于对照组，可能与炎症反应、肉芽组织增生、毛细血管形成有关。子宫内膜损伤后，内膜层局部缺血、缺氧可刺激VEGF的表达升高[10]。另外，由于宫腔操作引起炎症反应或发生无菌性炎症,产生大量炎症细胞及炎症因子,如TGFβ、成纤维细胞生长因子24、胰岛素样生长因子Ⅰ、白介素26等,在这些因子作用下,VEGF的表达升高[11]。而VEGF反过来又可促进TGFβ的表达，TGFβ可能通过各种途径及信号传递使子宫内膜MMP产生减少，活性降低，而MMP是一种与锌离子结合、能分解细胞外基质(extracellular matrixc，ECM)的蛋白酶，由VEGF介导的一系列细胞因子改变，使受损的子宫内膜局部ECM降解减少，ECM在子宫内膜中大量堆积，子宫内膜逐渐被结缔组织取代，最终导致子宫内膜纤维化，形成IUA[5]。

　　【参考文献】

　　1 Mclaren J. Vascular endothelial growth factor and endometriotic angiogenesis[J]. Hum Reprod Update, 2000, 6(1): 4555.

　　2 夏恩兰, 主编.妇科内镜学[M].北京:人民卫生出版社,2001.107.

　　3 夏恩兰,主编.宫腔镜学及图谱[M].郑州:河南科学技术出版社, 2003. 231264.

　　4 成九梅，靳琳，夏恩兰，等.雌孕激素受体及转化生长因子β1在宫腔粘连发病机制中的作用[J].中国实用妇科与产科杂志,2005,21(9): 539541.

　　5 成九梅，段华，夏恩兰.宫腔粘连患者子宫内膜基质金属蛋白酶9(MMP9)表达的研究[J].中国妇幼保健,2007,22(18):25742575.

　　6 Menzies D. Adhesions: the cellular science [J]. Hosp Med, 2004, 65(6): 337339.

　　7 Ferrara N. Role of vascular endothelial growth factor in the regulation of angiogenesis [J]. Kidney Intern, 1999, 56(3): 794814

　　8 Smith SK. Regulation of angiogenesis in the endometrium [J]. Trends Endocrinol Metab, 2001,12(4):147151.

　　9 王海燕,陈贵安.血管内皮生长因子在子宫内膜的表达及调控[J].生殖医学杂志,2002,11(6):367371.

　　10 Merighi S, Benini A, Mir a P, et al . Adenosine modulates vascular endothelial growth factor expression via hypoxiainducible factor1 in human glioblastoma cells [J]. Biochem Pharmacol, 2006, 72 (1): 1931.

　　11 Oh MJ, Lee JK, Lee NW, et al . Vascular endothelial growth factor expression is unaltered in placenta and myometrial resistance arteries from preeclamptic patients [J]. Acta Obstet Gyneco Scand, 2006, 85(5): 545550.