三种方法保守治疗输卵管妊娠临床疗效比较
发表时间：2010-12-06 浏览次数：427次
作者：张小勤 龙敏丹 劳海陶 作者单位：广东省吴川市妇幼保健院，广东吴川 524500
【摘要】比较三种保守治疗输卵管妊娠方法的临床疗效。方法：早期输卵管妊娠90例，随机分成A、B、C三组,每组30例。A组在B超引导下输卵管包块局部注入氨甲蝶呤(MTX)40mg;B组口服米非司酮200mg，1次/12h，共3次;C组联合应用A、B两组所用的方法。比较三组的治疗效果。结果：A、B、C三组的治疗成功率分别为73.3%、70.0%、96.7%，A、B两组差异无显著性，C组治疗成功率高于A、B两组(P<0.05)。结论：对输卵管妊娠的保守治疗，MTX局部注入及口服米非司酮联合应用，效果优于MTX局部注入或口服米非司酮。
【关键词】 输卵管妊娠;氨甲蝶呤;米非司酮;药物疗法
近20年来，输卵管妊娠发生率呈上升趋势，越来越多的患者要求保留生育功能。在输卵管妊娠未破裂、生命体征平稳的前提下，保守治疗可达到保留生育功能的要求。我们采用B超引导下输卵管包块局部注入氨甲蝶呤(MTX)、口服米非司酮及两者联合应用等三种保守方法对90例早期输卵管妊娠患者进行治疗，以比较它们的治疗效果。现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
早期输卵管妊娠患者90例，年龄20～39岁，停经35～50d，伴不规则阴道出血及下腹痛;均作血常规、尿常规、尿HCG定性、血βHCG、肝肾功能及彩超等检查。90例均符合下列条件：(1)生命征平稳，无急腹症体征，无活动性出血，无移动性浊音;(2)尿HCG定性(+)、血清βHCG<3000IU/L;(3)B超示宫内无妊娠囊，附件区妊娠囊直径<5cm，直肠窝积液<3cm，双侧卵巢声影正常。(4)肝肾功能正常，HB>100g/L，外周血WBC>5×109/L，BPC>10×109/L。90例随机分成A、B、C三组，每组30例，各组年龄、孕天数、治疗前血βHCG水平、附件包块直径比较，差异无显著性。
1.2 治疗方法
(1)A组接受输卵管包块局部MTX注入治疗：使用美国GE公司制造的LOGIQ 400 CL PRO彩超阴道探头，探头上备有穿刺引导装置，穿刺针为16G(长约35cm)，患者排空膀胱后取膀胱截石位，常规消毒后置入阴道探头穿刺引导器，彩屏上显示影像，核实诊断，确定病变部位及包块径线，随之将穿刺针经穿刺引导装置刺入包块，抽出内容物，抽空囊腔，抽取液体立即进行HCG定性试验，5min内结果阳性则注入用3mL生理盐水稀释的 MTX 40mg，取出穿刺器和探头，待患者休息片刻后送回病房，抽取的囊液送检作βHCG定量检测。(2)B组患者检查皮质醇无异常后，口服米非司酮200mg，1次/12h，共3次。(3)C组用A组的方法治疗后，再用B组的方法进行治疗。
注意三组患者治疗后有无腹痛、阴道流血等症状及观察生命征(血压、脉搏);治疗后的第1、2、3天，90例均行彩超复查，以后每隔2d复查1次彩超，观察胚芽及原始胎心搏动变化，记录胎心消失时间;治疗后第2天及以后每隔3d检尿HCG定性、血βHCG 1次，直至降至正常水平;B组患者于最后1次用药的第1天检皮质醇。90例患者治疗后7～10d内卧床休息，并给予抗生素防感染。90例中，若用药后7d，血βHCG下降<15%，则按原来的治疗方法重复一次治疗，治疗后观察及检测项目相同。记录各患者的月经恢复时间，定期复查附件包块吸收情况，月经复潮2～3个周期后在B超监测下行输卵管通畅试验。
1.3 疗效判断标准
治愈：(1)腹痛、阴道出血等临床症状消失，生命征正常;(2)血βHCG降至正常;(3)附件包块缩小或消失。无效：血βHCG不降或上升，附件包块增大，B超可见有活胚胎或治疗过程中腹腔出血增多，开腹手术。
1.4 统计学处理
计量资料采用单因素方差分析、q检验及配对t检验，计数资料采用卡方分割法。
2 结果
A、B、C三组治疗成功率分别为73.3%(22/30)、70.0%(21/30)、96.7%(29/30)，C组与A、B两组的治疗成功率比较，差异有非常显著性(P<0.01)，A、B两组治疗成功率差异无显著性(P>0.05);A、B、C三组治疗失败例数分别为8、9、1例。详见表1。三种方法治疗后患者症状、体征变化比较详见表2。
表1 三组疗效的比较(略)
表2 三组患者治疗后症状、体征变化间的比较(略)
注：①与A、C两组比较,P<0.01; ②与A、C两组比较,P<0.01;③与A、B两组比较,P<0.01;④与A、B两组比较,P<0.01。
服用米非司酮的B、C组服药前后皮质醇检查结果均在正常范围，均值分别为(377.15±24.58)nmol/L及(336.20±24.82)nmol/L，差异无显著性(P>0.05)。治疗失败的18例均行患侧输卵管切除术，其中10例(A组8例、B组1例、C组1例)病检证实为输卵管妊娠流产型，滋养细胞有不同程度的溶解，绒毛已开始变性坏死;另8例(均为B组)因输卵管妊娠破裂而手术。治疗过程中三组患者均未见出现毒副反应。
3 讨论
目前治疗异位妊娠最常用的药物是MTX，米非司酮对异位妊娠的治疗尚处于探索阶段。MTX为抗代谢类细胞毒药物，通过抑制二氢叶酸还原酶，抑制DNA合成，也可阻止嘌呤核苷酸的生物合成，从而干扰DNA和蛋白质合成而起到杀死胚胎作用;而米非司酮作为一种新型孕激素拮抗剂能有效地取代内源性激素的位置，可抑制孕酮的活性，致使绒毛组织发生退化、蜕膜组织萎缩坏死引起胚胎死亡。经阴道超声引导下局部注射MTX治疗异位妊娠成功率为70.0%～95.0%[1]，单用米非司酮治愈为81.8%～90.0%[23]。本文中，MTX局部用药(A组)成功率为73.3%,单用米非司酮(B组)成功率为70.0%,联合应用(C组)成功率为96.7%。而且C组的尿HCG转阴时间及血βHCG正常时间最短,与A、B两组比较，差异有非常显著性(P<0.01);而A、B两组的这三项指标差异均无显著性，说明MTX和米非司酮对异位妊娠的疗效相仿，与余慧[4]的观察结果相似。三组中，胎心搏动消失时间以A组及C组的时间短，与B组比较，差异有非常显著性(P<0.01)，原因可能与A、C组均以药物直接注入胎囊，起效时间较口服药物短有关。上述结果表明，作用机理不同的MTX和米非司酮联合应用可以从两个不同途径干扰妊娠过程，从而提高疗效，优于单一用药，与李卓华等[3]报道的结果相似。
常规剂量米非司酮治疗异位妊娠是不够的，但大剂量应用需考虑其抗糖皮质激素效应[2]。本文中，米非司酮最大用量为1800mg，但用药前后检测的皮质醇差异无显著性，且临床上未发现皮疹症状出现，提示1800mg以内的米非司酮不会影响糖皮质激素水平，但本文样本量仍少(行2个以上疗程仅9例，3个疗程仅1例)，该副作用仍有待进一步观察。
【参考文献】
[1]曹冬焱,沈铿.输卵管妊娠治疗的生殖状态[J].中华妇产科杂志,2000,35(9):568569.
[2]翁梨驹.米非司酮在妇产科的临床应用[J].中华妇产科杂志,1999,34(5):261264.
[3]李卓华,全松.米非司酮联合氨甲喋呤治疗输卵管异位妊娠[J].第一军医大学学报,2004,24(7):829831.
[4]余慧.米非司酮治疗非破裂型输卵管妊娠的疗效观察[J].中国初级卫生保健，2003，17(12):1213.
