腹腔镜术后促排卵治疗子宫内膜异位症合并不孕症78例
发表时间：2010-11-22 浏览次数：475次
作者：刘红丹，李燕英 作者单位：广东省湛江市赤坎区人民医院妇产科，广东湛江524000
【摘要】 目的 探讨腹腔镜术后促排卵治疗子宫内膜异位症(EMT)合并不孕症患者对其术后妊娠率的影响。方法 用腹腔镜治疗138例EMT合并不孕症患者，138例均在腹腔镜下完成，其中78例术后予氯米芬促排卵治疗3个月(A组); 60例单纯行腹腔镜手术治疗(B组);比较两组患者的术后1年妊娠率。结果 A组患者术后1年妊娠率(48.72%)显著高于B组(31.67%)，χ2=4.07，P<0.05。结论 腹腔镜术后促排卵治疗有助于提高EMT合并不孕症的术后1年内的妊娠率。
【关键词】 子宫内膜异位症;不孕症;腹腔镜检查;手术后期间;排卵诱导;氯米芬
子宫内膜异位症(EMT)虽是一种良性病变，但可发生远处转移、种植。是一种始于细胞水平而终止于盆腔疼痛和不孕症为特点的持续性病变。其中EMT患者合并不孕症高达30%～50%[1]。本院采用腹腔镜手术联合术后促排卵治疗EMT合并不孕症患者，取得良好的效果，现报道及分析如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2003年7月～2006年4月我院行腹腔镜手术治疗EMT合并不孕症138例，年龄27.4±6.5岁。临床分期按 1985年美国生育协会的修正标准，Ⅰ～Ⅱ期90例，Ⅲ～Ⅳ期48例，手术均在腹腔镜下完成。其中将术后予氯米芬促排卵治疗3个月78例患者为A组，单纯行腹腔镜手术治疗60例患者为B组。A组患者中Ⅰ～Ⅱ期48例，Ⅲ～Ⅳ期30例; B组患者中Ⅰ～Ⅱ期42例，Ⅲ～Ⅳ期18例，两组患者临床分期比较差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。
1.2 手术方式
患者均于月经干净3天入院，行阴道及肠道准备3天。手术麻醉为硬膜外麻醉加静脉麻醉或气管内插管全身麻醉。术中全面探查盆腹腔并行临床分期，分离粘连，基本恢复盆腔解剖结构，选用以下术式(同时行输卵管美蓝通液术;术中大量NS冲洗盆腔后留置防粘连剂5～10ml)。
1.2.l 盆腔异位病灶清除术
对微小病灶及子宫、韧带、腹膜、卵巢表面的异位病灶用电凝等进行烧灼。
1.2.2 输卵管伞端造口术
对输卵管伞端闭锁或伞端粘连者行造口术，3-0微荞线间断缝合。
1.2.3 卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术
先分离囊肿与盆腔及子宫粘连，在囊肿表面电凝切开一小口，吸出巧克力样囊液后，将破口钝性撕开，尽量不让巧克力样囊液外流。将囊肿壁从卵巢上完整剥除，修剪多余卵巢包膜，然后用3-0微荞线间断缝合卵巢成形。
1.2.4 卵巢打孔术
术中如见卵巢粘连无法排卵，用电针在卵巢表面打孔3～6个。
1.3 术后用药
A组患者于手术后第一次月经来潮第5天开始服用氯米芬50mg，每天1次，连服5天。重复3个周期。B组术后不用药物治疗。
1.4 统计学处理
采用SPSS v14.0软件包统计，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 手术情况
138例EMT患者均在腹腔镜下成功完成手术，盆腔异位病灶清除术124例，输卵管伞端造口术10例，卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术124例，卵巢打孔术104例。所有患者的手术标本经病理检查均确诊为EMT。
2.2 两组患者术后1年妊娠率比较
A组术后1年的妊娠率比B组明显提高(P<0.05)。其中A组中Ⅰ～Ⅱ期患者术后1年的妊娠率也比B组增多(P<0.05)。但两组Ⅲ～Ⅳ期术后1年的妊娠率比较差异无显著性(P>0.05)，见表1。 表1 两组患者术后1年的妊娠率比较(略)
3 讨论
3.1 腹腔镜手术在治疗EMT合并不孕症中的作用
随着微创技术的日趋成熟，腹腔镜广泛应用于妇产科临床，成为诊断及治疗EMT的金标准[2]。而腹腔镜手术与传统开腹手术比较，其切口小，避免了长时间肠管暴露，减少腹膜的切除和损伤，使术后肠粘连的机会大大减少;同时术野清楚，病灶可放大，使得微小病灶能够及时发现并获得治疗。微小病灶及盆腔散在的异位病灶用电凝烧灼即可达到良好的效果。分离输卵管浆膜面粘连于伞端造口有助于恢复输卵管拾卵的功能。卵巢子宫内膜异位囊肿周围因反复出血，导致组织纤维化，在输卵管周围形成致密的粘连，正常卵巢组织被包裹影响卵巢排卵及输卵管拾卵的功能。因此剥离卵巢子宫内膜异位囊肿与卵巢打孔对恢复卵巢正常排卵非常重要。在不孕症患者中EMT占30%～70%，但输卵管因素不只是EMT引起继发不孕的主要原因。除输卵管因素外，可能与自身免疫、无排卵、卵巢黄体缺陷、黄素化卵泡不破裂综合症、异位内膜前列腺素分泌过多等因素有关[3]。所以手术目的除恢复输卵管功能外，清除病灶，重建盆腔结构，改善盆腔内环境，恢复卵巢正常排卵，对增大受孕的机会非常重要。
3.2 术后辅助氯米芬促排卵的作用
目前对于EMT伴不孕的处理是这样的一个基本原则，即“三步曲”[4]。第一步是腹腔镜手术，手术的目的是得到EMT的确诊，最大限度地清除病灶，重建盆腔利于生育的解剖关系和环境;第二步是药物，通过降低雌激素和提高孕激素的药物，抑制子宫内膜异位病灶，控制盆腔造成EMT的异常免疫环境;第三步就是助孕。但不是每一例EMT伴不孕的患者都必须要走全这三步的。有一部分Ⅰ～Ⅱ期的轻度EMT患者，在腹腔镜手术后的半年到1年内自行怀孕，本组为为35.71%，使用卵巢抑制药物后使Ⅲ～Ⅳ期的EMT患者自然受孕率为26.67%。在腹腔镜手术确诊EMT以后，对于助孕有两个不同的观点。一种观点认为：在EMT伴有不孕的倩况下，不孕才是主题。保守治疗的代价很大，自然怀孕率较低，术后1年的复发率高达50%，因此应该常规以一种相对成功率最高的助孕方法——体外受精胚胎移植(IVF-ET)获得妊娠，再以妊娠来缓解EMT病情的发展。另一种观点是，既然腹腔镜手术和药物对病灶能形成良好的抑制作用，术后自然妊娠的机会仍然是存在的，应该尽量等待其自然怀孕，以避免不必要的浪费和过度治疗，等各种保守治疗尝试失败后，再考虑助孕的方法。而作者的观点为在EMT伴不孕的患者中，术后1年内的妊娠率最高[5]，而有一部分患者存在排卵功能障碍，在腹腔镜手术清除病灶、重建盆腔结构、改善盆腔内环境、帮助恢复卵巢正常排卵后，辅助氯米芬促排卵可能对增大受孕的机会非常重要。在本组中术后辅助促排卵治疗的患者妊娠率与单纯腹腔镜手术患者妊娠率比较差异有显著性，其中主要为Ⅰ～Ⅱ期的轻度EMT患者，而Ⅲ～Ⅳ期的两组妊娠率比较差异无显著性。其中原因尚待进一步的研究分析。可能与Ⅲ～Ⅳ期患者双侧卵巢严重破坏有关。
总而言之， EMT合并不孕的治疗是一个个体化的方案，助孕的时机和方法的选择因患者年龄、不孕年限、病情程度等差异而不同。三步曲是一个基本的治疗原则。而腹腔镜术后促排卵治疗可能有助于提高EMT合并不孕症术后1年内的妊娠率。
【参考文献】
曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京:人民卫生出版社，1999：1500.
乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社，2005：358.
吴冬，欧俊，惠宁.子宫内膜异位症相关不孕的原因和治疗[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,22(3):227-229.
刘嘉茵.子宫内膜异位症腹腔镜术后的助孕策略[J].实用妇产科杂志，2006,22(12):712-713.
林金芳，孙翠翔，华克勤，等.应用腹腔镜诊断和治疗子宫内膜异位症及不孕症的疗效[J].中华妇产科杂志，2005,40(1)：9-12.
