腹腔镜手术治疗输卵管妊娠64例临床分析
发表时间：2010-11-12 浏览次数：518次
作者：黄翠芸 作者单位：广西岑溪市人民医院妇产科，广西岑溪543200
【摘要】目的 探讨腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的价值。方法 64例诊断为输卵管妊娠患者在腹腔镜下行输卵管切除术45例，输卵管开窗术15例，胚胎挤出术4例，总结治疗效果。结果 64例均在腹腔镜下完成手术，术后3～5天出院，无并发症及手术死亡。术后血绒毛膜促性腺素(β-HCG)复查均在正常范围，未见持续性异位妊娠。结论 输卵管妊娠腹腔镜手术安全、有效、微创。
【关键词】 妊娠 输卵管 腹腔镜检查
异位妊娠是妇产科常见急腹症，发生率有逐年增高的趋势[1]。腹腔镜诊治早期异位妊娠已广泛应用于临床，我院采用腹腔镜手术治疗输卵管妊娠64例，效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院于2008年1月～12月在电视腹腔镜下手术治疗输卵管妊娠64例。患者年龄22～40岁;未产妇28例，经产妇36例。有置环史12例，剖宫产史3例，盆腔炎史26例，绝育史2例，宫外孕史9例。术前均初步诊断为输卵管妊娠。症状：停经37例，阴道不规则流血59例，腹痛47例。全部病例尿妊娠试验阳性或血绒毛膜促性腺素(β-HCG)升高，B超检查宫内未见胚囊、附件区有胚囊及包块或盆腔积液。
1.2 方法 手术器械采用腹腔镜设备，全组病例采取硬膜外麻醉加静脉麻醉(联合麻醉)，腹腔内压力保持1.60～1.73kPa。于脐轮上或下缘作弧形切口长约1cm以气腹针穿刺，气腹形成后，作1个10mm穿刺孔置入腹腔镜并连接摄录像系统，于左、右髂前上棘及脐连线外1/3处分别作10mm及5mm穿刺孔作为操作孔。取Trendelenburg体位，全面探查盆腔情况，根据妊娠部位、类型、对侧输卵管情况以及患者生育愿望决定手术方式。腹腔镜手术治疗输卵管妊娠有以下几种方法：
1.2.1 输卵管切除术 从输卵管伞端开始逐渐凝切输卵管系膜达峡部近端，于近宫角处电凝并剪断输卵管。
1.2.2 输卵管开窗取胚术 在输卵管系膜对侧妊娠输卵管最薄弱处沿输卵管纵轴电凝切开输卵管壁，长度视妊娠块大小而定，长0.5～1cm，吸管分离妊娠组织并取出，电凝输卵管壁出血点。
1.2.3 输卵管妊娠囊挤出术 用两把无损伤钳自输卵管妊娠块内侧向伞端交替夹挤，吸管伸入伞端吸取。
1.2.4 部分输卵管切除术 电凝输卵管妊娠段的近端和远端及下边的系膜，沿电凝线剪除。
1.2.5 宫角切除术 从输卵管伞端开始逐渐凝切输卵管系膜达峡部近端，于宫角包块根部双极电凝后切除妊娠块。并对伴随疾病做相应治疗。操作完成后反复冲洗手术野和手术创面，确认无误后改为头高臀低位彻底清理腹腔积血，直到冲洗液变为清亮为止。皮肤切口采用皮内缝合。
2 结果
64例均成功实施腹腔镜手术，无中转开腹，手术情况见表1。同时行卵巢畸胎瘤剔除术3例，子宫肌瘤剔除术2例，盆腔粘连松解术35例，输卵管造口术6例，输卵管通液术20例。手术时间20～80min，平均47min。所有病例均经病理证实为异位妊娠。术后12～24h肛门排气。术后住院3～5天。腹部切口均甲级愈合。血β-HCG术后24h下降均≥50%，1个月内恢复正常，无持续性异位妊娠发生。
3 讨论
输卵管妊娠的治疗原则是手术治疗为主，既往剖腹探查手术创伤较大。近几年，腹腔镜广泛应用于妇科临床，腹腔镜治疗输卵管妊娠有明显优越性。在异位妊娠诊治中，通过腹腔镜，可直接观察内生殖器的形态学改变及腹腔液的性质，使异位妊娠得以确诊，同时对未破裂输卵管特别是需要保留生育功能的患者，又有较好的诊治效果。因此，腹腔镜手术具有及时、精确、安全、易行、术后恢复快，融诊疗于一体的优点。以往在输卵管妊娠的诊治中，对少数临床表现不典型的病例，因确诊困难，往往要待突然发生破裂内出血才手术，以致因误诊误治而时有发生异位妊娠死亡的教训。其次，即使确诊为输卵管妊娠的病例，通常认为应行患侧输卵管切除术，以防再次发病。这样很难满足迫切希望保留生育机能的年轻妇女的愿望。腹腔镜手术使早期病人及少数临床表现不典型者能够在绝大多数输卵管妊娠尚未破裂前或在流产早期即可诊断。由于病变早期输卵管破坏较轻，为镜下施行保守性输卵管妊娠手术赢得了时间，还可同时行病灶局部药物治疗。对保留输卵管功能、提高输卵管的复通率和妊娠率效果比较明显。近年来，由于医学技术和医学器械的不断发展以及人们对术后生活质量要求的提高，越来越多的人选择接受腹腔镜进行诊断和治疗，腹腔镜检查可使一些症状不典型，临床高度怀疑而又难以确诊的患者得以确诊，进而及时行镜下治疗。腹腔镜治疗宫外孕是腹腔镜妇科手术中进行最早、最成熟的手术之一，是腹腔镜手术的最佳适应证[2]。由于此术式切口小，镜下操作精细，损伤小，可有效地清除妊娠组织，保留输卵管，提高术后妊娠率。尤其当妊娠物种植于输卵管壶腹者更适合此术式并具有费用低、并发症少的优点，第一穿刺点位于脐上，具有术野相对宽阔的优点[3]。腹腔镜在手术时间、下床活动时间、肛门排气时间及住院天数上，均少于剖腹手术，且手术瘢痕小，对机体内外环境影响小，相对开腹手术有着明显的优势[4]。但是，腹腔镜价格昂贵，手术技术要求也高。即使大医院腹腔镜的数量也是有限的。再由于消毒的要求，一台腹腔镜每天只能做2～3台手术。对于出血多的输卵管妊娠，需要急诊手术，腹腔镜就受到一定的限制，再加上出血多，CO2充气容易进入血液循环，且视野不清，影响手术操作[5]。因此，目前我们还不能将腹腔镜手术完全取代传统开腹手术。但是，如拥有足够设备条件和技术经验的话，无论从创伤程度、术后康复，甚至术后粘连形成，还是再次宫内妊娠率和异位妊娠率来看，腹腔镜手术都优于剖腹手术[6]。
表1 64例输卵管妊娠腹腔镜手术术式(略)
【参考文献】
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