腹腔镜辅助阴式巨大子宫切除术162例临床分析

　　作者：伍萍芝，李忻琳，吴秀芬 作者单位：广西柳州市妇幼保健院，广西柳州545001

　　【摘要】 目的 研究腹腔镜辅助阴式巨大子宫切除术(LAVH)的可行性、安全性、手术要点及临床价值。方法 对162例子宫肌瘤、子宫腺肌病等超过12孕周大的子宫施行腹腔镜辅助阴式宫切。结果 手术成功率为97.53%，4例中转开腹。手术时间(95±35.5)min，术中出血量(182±45.3)ml，术后平均住院时间6.2天。160 例无输尿管、膀胱、直肠等内脏损伤并发症，2例膀胱损伤，术后病率为3.09%。结论 巨大子宫切除可以在腹腔镜辅助下经阴道进行，LAVH具有开腹手术及阴式手术共同的优点，既有开腹手术清晰的视野，又克服了经阴道处理盆腔病变困难及不能对盆腔疾病全面评估的缺点，具有应用空间及发展前景。

　　【关键词】 腹腔镜检查;子宫;子宫切除术，阴道式

　　腹腔镜在妇科的应用越来越广，因其辅助手术器械和操作技术的日趋成熟，已从检查向微创手术方向发展，近年来腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)发展迅速。一般认为，LAVH只适用于12孕周以内大小的子宫，子宫增大超过12孕周应选择开腹手术，子宫较大增加了手术的难度和风险[1]。随着腹腔镜技术水平提高，腹腔镜手术适应证也不断拓宽，一些巨大子宫也能用腹腔镜经阴道顺利切除。2003年1月～2008年6月，我科为641例患者行LAVH，其中162例子宫大于12孕周，手术均取得满意疗效，现报道如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组162例患者，年龄26～52岁，平均38.6岁。其中子宫肌瘤74例，子宫腺肌病68例，子宫肌瘤合并子宫腺肌病20例。子宫如12～16孕周131例;16～18周31例。有腹部手术史51例，合并卵巢囊肿36例。术前常规检查行宫颈细胞学检查、阴道镜或诊刮术等排除子宫颈及子宫内膜恶性病变。对合并附件疾病的36例术中同时切除病变组织。

　　1.2 方法

　　采用气管插管全麻或硬膜外麻醉。患者取膀胱截石位。根据病变子宫的大小选择脐孔部或脐孔上1～4cm处穿刺，CO2气腹压力1.73～1.86kPa。置入腹腔镜镜头，接摄像系统后探查，于下腹两侧置入第2、第3个trocar。钝、锐性分离盆腔内粘连，有囊肿先剔除囊肿，用单极或双极电凝切断圆韧带、输卵管峡部和卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带。沿阔韧带前叶剪开至膀胱子宫折返腹膜，下推膀胱至宫颈外口水平，下推宫旁疏松组织，显露子宫血管，由助手经阴道用卵圆钳钳夹小方纱先后分别上举阴道前后穹窿，单极钳贴近宫颈在上举的阴道组织处各做一小口，解除气腹，转入阴道手术，于膀胱附着于宫颈下约0.5cm处环切宫颈一周切开阴道黏膜，钝性分离膀胱宫颈筋膜，上推膀胱、宫颈及直肠间组织达盆腔，分别钳夹、切断双侧骶、主韧带、子宫动静脉并缝扎，楔形分块切开取出子宫，有囊肿剔除的从阴道取出囊肿。宫颈或子宫下段肌瘤可从阴道先剔除肌瘤再取出子宫。最后重建气腹，冲洗盆腔，腹腔镜检查盆腔各残端无出血，完成手术。

　　2 结果

　　162例手术顺利完成，成功率为97.53%。其中有4例中转开腹，均为子宫后壁与肠管广泛粘连，腹腔镜下难以分离;膀胱损伤2例，均从阴道缝合修补，术后10天拔尿管，小便自解正常;其余病例术后24h拔除尿管自解小便，手术时间(95±35.5)mim，出血量(152±45.3)ml;术后病率5例(术后24h体温每间隔4h，2次38℃以上定为术后病率)，术后3天内体温波动在38.4～39.5℃之间，术后一周内白细胞计数(7.5～12.3)×109/L，平均9.8×109/L，血培养均无细菌生长，其余157例患者术后3天内最高体温平均38℃，术后病率为3.09%;术后排气时间为10～36h;术后4～8天出院。术后1～6个月复查，双合诊盆腔无异常，阴道残端愈合良好。

　　3 讨论

　　3.1 LAVH的优点

　　腹腔镜手术辅助经阴道子宫切除术时除可以切除子宫外，尚可用腹腔镜处理一些伴随病变，如松解粘连、电灼异位子宫内膜结节或剔除卵巢囊肿(保留卵巢)等。原来不适宜行阴式全子宫切除的患者相当大部分可以转为LAVH，避免剖腹术式，因此符合现代微创手术的要求，可以说，LAVH是与阴式子宫切除术的成功结合，具有微创、对肠道功能干扰少、术后恢复快、疼痛轻、切口小而美观、并发症少等优点。且腹腔镜下能放大手术视野、清晰视野下使组织器官易于识别。不伤及卵巢组织，对保护卵巢功能颇有裨益[2]，在阴式手术下切断韧带、子宫动静脉血管结扎牢靠、出血少，随着手术技术技巧的提高，手术时间会更短[3]。据喇端端等[3]报道因LAVH手术适应证扩大，可使90%的患者免除开腹手术。

　　3.2 手术指征及注意事项

　　LAVH一般认为适用于子宫大于或等于如12孕周的患者，大于12孕周的子宫应选择剖腹手术。随着手术操作技术的熟练及腹腔镜辅助设备的改进，许多以往不能用腹腔镜完成的手术现在也可进行，手术范围扩大。廖红霞等[5]认为对大于12孕周者行此术仍是安全可靠的。但术前须注意手术指征，并改进术中关键步骤。本组162例患者的子宫均大于如12孕周，手术成功率为97.53%;有4例中转开腹，均为子宫后壁与肠管粘连紧密，无法在腹腔镜下分离;另2例有膀胱损伤，其中1例有腹部手术史。手术成功的关键是选择合适的患者并掌握手术技巧，术前应先积极治疗患者合并的内科疾病。对不能耐受全麻和腹腔镜气腹的较严重心肺疾病者，有腹部手术史者，术前考虑腹腔粘连程度严重及子宫大小超过孕20周的患者则不宜行LAVH，因大子宫影响手术视野的显露，增加手术难度及术中术后的并发症，增加中转开腹率，本组中4例中转开腹，与术前估计不足有关。

　　3.3 手术并发症

　　该手术并发症包括手术过程中盆腹腔器官的直接损伤以及间接损伤。其中常见的为输尿管、膀胱、血管损伤;原因为子宫动脉、输尿管和周围的内脏被巨大子宫组织挤压移位，不好辨清所致[6]。

　　3.4 手术要点

　　①如子宫过大，穿刺点应选在脐上2～4cm处置入观察镜，以扩大视野及操作空间;②正确使用电凝法，凝切止血等操作，应避免凝切组织时间过长，组织电凝变白后，以剪刀剪开或钝性分离;避免热效应范围扩大损伤组织和器官;③处理主韧带、骶韧带、子宫动静脉时可在腹腔镜直视下，将膀胱尽量推离宫颈外口，在阴道前后穹窿处各切一小口，使经阴道处理主韧带、骶韧带、子宫动静脉变得更为准确方便;④为避免伤及输尿管，依次钳夹、切断时必须紧贴子宫，对有剖宫产手术史的患者，剪开膀胱子宫折返腹膜及下推膀胱时应特别小心，注意因前次术后粘连及组织增厚，界限不清，分离时极易伤及膀胱，本组1例膀胱损伤系为此因，应引起警惕;⑤子宫经阴道取出时，应用前后两把阴道拉钩拉开膀胱、直肠，以防误伤;⑥宫旁组织缝扎时，为保证暴露术野，可先将子宫向盆腔内推移;⑦巨大子宫取出有困难时，可先将子宫切碎成小块后再取出，不要强行整体拖出致使阴道壁撕裂和膀胱受挤压损伤。

　　腹腔镜手术先前是一种高风险手术。李光仪等[7]分析2 272例腹腔镜子宫切除术，认为LAVH的并发症为10%，但绝大多数手术并发症的发生都在此术式开展的早期。本组2例膀胱损伤均为我院开展腹腔镜手术早期发生。随着腹腔镜设备的不断完善，手术水平的不断提高，熟悉盆腔、输尿管、膀胱及血管解剖，其手术风险大为降低，对于大于12孕周的子宫行腹腔镜辅助阴式子宫切除是安全可行的。

　　【参考文献】

　　[1]Harkki P, Kurki T, Sjberg J, et al. Safety aspects of laparoscopic hysterectomy [J]. Acta Obstet Gynecol Scand,2001,80(5):383-397.

　　[2]吴光明，徐延华，朱司晨，等.腹腔镜辅助阴式全子宫切除术对卵巢近远期功能的影响[J].腹腔镜外科杂志，2001，6(2)：98-100.

　　[3]喇端端，郑民华，沈立翡，等.腹腔镜辅助阴式子宫切除98例分析[J].中华妇产科杂志，1998，33(6)：342-344.

　　[4]齐玉萍.腹腔镜辅助阴式子宫切除术50例报告[J].腹腔镜外科杂志，2006，11(6)：457-458.

　　[5]廖红霞，金海红，孙左俊.腹腔镜辅助阴式切除大于12孕周子宫102例临床分析[J].现代妇产科进展，2007，16(10)：800.

　　[6]冷金花.腹腔镜手术的并发症[C].第二届中国西部暨全军妇科内镜新技术论坛，2003：27-34.

　　[7]李光仪，尚惠玲，陈露诗.腹腔镜不同子宫切除术2272例分析[J].中华妇产科杂志，2005，40(3)：168-170.