腹腔镜手术联合甲氨蝶呤保守治疗输卵管妊娠
发表时间：2010-09-15 浏览次数：534次
作者：范 丽 作者单位：(郧阳医学院附属人民医院妇产科,湖北 十堰 442000)
【关键词】 腹腔镜;甲氨蝶呤;输卵管妊娠
异位妊娠是妇科常见病，尤其输卵管妊娠占异位妊娠的95%[1]。近年来发病率逐年增加，年轻患者逐渐增多，对保留生育功能的要求日渐提高[2]。临床诊断技术的提高，为输卵管妊娠早期诊断及治疗赢得了时间。本文比较两种不同方法对65例保守性手术治疗输卵管妊娠患者的疗效，报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例入选标准
2006年-2008年在我院因输卵管妊娠行腹腔镜保守性手术治疗的65例患者，年龄在20～35岁之间，平均年龄27.5岁;均为有生育要求，要求保留输卵管者。术前基本明确诊断，生命体征稳定，术前检测βHCG均>3 000 U/L;超声提示：附件区包块，包块直径3～8 cm，盆腔无或有少量积液;检查肝肾功能及血常规结果正常。
1.2 分组情况
65例患者随机分为两组，一组为术前使用甲氨蝶呤治疗组，要求在手术前24 h予以甲氨蝶呤(MTX)50 mg单次肌肉注射后，再行腹腔镜下输卵管妊娠保守手术治疗;另一组为单纯腹腔镜手术组，术前不行任何处理，直接行腹腔镜下输卵管妊娠保守手术治疗。
1.3 手术方法
器械采用Stryker公司生产的全套腹腔镜设施及配套手术器械，单极及双极电凝、电切，功率40～50 Hz，气腹压力12～14 kPa，进气量1～2 L/min。方法：全麻成功后在脐窝上缘纵向切开1 cm小口，插入气腹针，气腹形成后，行Trocar穿刺、置镜;分别在左、右下腹部置入器械;调整手术床，头低脚高位20～30 °，清理积血及凝血块，根据输卵管妊娠病灶部位分为两种术式：①壶腹部及峡部纵向切开，开窗取胚;②伞端妊娠行输卵管挤压术，电凝止血，不缝合。
若保守手术失败行患侧输卵管切除术;术后3 d复查血常规、肝肾功、βHCG、是否发生持续性输卵管妊娠(persistent ectopic pregnancy，PEP);所有病人出院后随访血βHCG下降至正常。
1.4 统计分析
组间比较采用卡方检验。应用SPSS 13.0统计软件包进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组比较术前使用甲氨蝶呤治疗组病人手术时间缩短、出血量减少，手术成功率明显高于单纯腹腔镜手术组。单纯腹腔镜手术组PEP发生例数显著高于术前使用甲氨蝶呤治疗组(P<0.05),见表1。
术前使用甲氨蝶呤治疗组，术后均未出现口腔溃疡、肝肾功能损害、胃肠道反应等化疗副作用。表1 两组疗效比较
n手术时间(min)出血量(mL)输卵管保守手术成功例数(%)PEP的发生例数(%)甲氨蝶呤治疗组3365±13100±2432(96.9%)2(6.0%)单纯腹腔镜手术组3285±12*300±43*20(62.5%)*12(37.5%)*
两组比较，*P<0.05
3 讨论
MTX是一种抗代谢药，为二氢叶酸还原酶抑制剂，其化学结构与叶酸相似，阻断二氢叶酸还原成四氢叶酸，使DNA合成受阻，抑制肿瘤细胞增殖。MTX治疗异位妊娠主要是通过抑制细胞型滋养细胞的增殖，进而影响中间型及合体型滋养细胞的形成，以致胚胎死亡[3]。MTX化疗多为全身给药，单次剂量肌注常用1 mg/kg或50 mg/m2[1]。用量既能达到有效血药浓度，又对肾脏代谢无不良影响。
单一MTX化疗治疗早期输卵管妊娠，适应输卵管妊娠包块直径≤4 cm;血βHCG<2 000 U/L;无明显内出血的患者[1]，但对于血βHCG>3 000 U/L,包块>4 cm患者单一MTX化疗，临床疗效较差，往往在化疗过程中发生破裂出血，而行急诊手术治疗，术中难以保留输卵管。
腹腔镜治疗输卵管妊娠是目前公认的微创手术方式，文献报道[4]：对于输卵管保守性手术治疗，手术出血的多少及成功率与妊娠绒毛活性有关，绒毛活性越高，出血越多，因病灶反复出血而转行患侧输卵管切除术的可能性越高，同时反复电凝止血增加了对输卵管的损伤，不利于保留其功能。术前联合应用 MTX，可有效降低绒毛活性，杀死胚胎组织，有利于术中取出胚胎组织，减少了术中创面的出血量及反复电凝止血对输卵管的损伤，缩短了手术时间，提高了腹腔镜下实施保守性手术治疗输卵管妊娠的成功率。
腹腔镜下输卵管开窗取胚术或胚胎挤出术较常见的并发症是PEP，其发生率约3%～20%[5]。输卵管妊娠时，受精卵在输卵管内着床，由于蜕膜组织发育不健全，滋养细胞沿管腔生长的同时向管壁肌层浸润。保守性手术时，取出管腔内的妊娠组织，而管壁肌层内的滋养细胞无法彻底清除，输卵管肌层与浆膜层的滋养细胞持续生长而致 PEP。本文通过术前使用甲氨蝶呤，使PEP发生率明显降低，说明MTX通过抑制滋养细胞的增殖,降低其活性，有效预防PEP的发生。
通过本组临床观察发现，在进行腹腔镜保守性手术之前应用 MTX治疗，可提高输卵管保守性手术成功率，同时可以有效预防PEP的发生，无明显副反应，值得临床应用。
【参考文献】
[1]乐 杰主编.妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:105-110.
[2]许 华,朱 谨.近10年输卵管妊娠临床特点、诊断和治疗的变化[J].现代妇产科进展,2008,17(12):904-908.
[3]陈亚侠，毛喻燕，谢 幸.甲氨蝶呤不同方案治疗输卵管妊娠的疗效及副反应分析[J].中华妇产科杂志,2003,38(12):749-751.
[4]刘丽江，岳 静,何福仙，等.甲氨喋呤联合米非司酮在异位妊娠腹腔镜保守手术中的应用[J].中国妇幼保健,2008,23(2):159-160.
[5]高郁森，李志凌.输卵管妊娠腹腔镜手术后持续性异位妊娠的发生[J].中国内镜杂志，2004，10(5)：36-38
