以心外表现为主的暴发性心肌炎12例

　　作者：王晓菊,周艳梅,赵,炀,李智慧　　作者单位：郧阳医学院附属人民医院儿科,湖北 十堰

　　【关键词】 暴发性心肌炎,心脏外症状,心电图

　　暴发性心肌炎起病急骤，病情凶险,变化迅速，其早期症状不典型，有时主要为心外症状，故易发生误诊和漏诊，如不及时救治病死率很高。为探讨早期以心外症状为主要表现的暴发性心肌炎临床特点，提高早期发现率，减少误诊，我科对1996-2006年间住院的12例以呕吐、腹痛、抽搐等为主要首发症状就诊的暴发性心肌炎病例进行回顾性分析如下。

　　1 临床资料

　　1996年-2006年本院住院的暴发性心肌炎患儿12例,男7例,女5例;年龄10个月～12岁,其中10个月～3岁2例,4～12岁10例。入院时主要表现为发热5例，咽痛4例，精神不振11例，面色苍白10例，关节酸痛3例，腹痛、呕吐、腹泻4 例，头痛4例，昏迷1例。心律失常10例，表现室颤2例、完全性房室传导阻滞3例、急性心肌梗死样图形2 例、室性心动过速1例，多种形式心律失常4例。10例心肌酶谱检查结果均有不同程度的增高,心肌型肌酸激酶同工酶(CKMB)升高,其中1例CKMB达200 IU/L以上。肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)、α羟丁酸脱氢酶也明显增高,大多在300～1 000 IU/L之间,其中1例CK达3 000 IU/L。肌钙蛋白I(cTnI)7例增高，2例心电图以急性心肌梗死样图形改变者CTnI高达49 ng/mL。

　　2 结果

　　12例中11例在院外或门诊误诊为急性呼吸道感染或急性胃肠炎、病毒性脑炎、急腹症、癫痫。入院后4例在12 h内确诊，6例在24 h确诊，2例死亡后尸检确诊。6例在入院后24 h之内病情迅速恶化,出现急性心力衰竭、心源性休克、严重的难治性心律紊乱。治愈8例，死亡4例。入院4 h内死亡2例、24～48 h死亡2例。2例尸检心肌活检示急性活动性病毒性心肌炎间质大量淋巴细胞浸润，灶性心肌坏死，累及传导系统，其中1例合并脑干脑炎。12例中仅1例在门诊做心电图检查。

　　3 讨论

　　暴发性心肌炎起病急，病情凶险，病死率高，同时其早期症状不典型，有时主要为心外症状，故易发生误诊和漏诊[1]。由于心肌急性炎症浸润和水肿，灶性或大片心肌细胞变性坏死，严重影响心脏的传导功能和舒缩功能，不仅可出现严重心律失常和急性心功能不全，同时因严重血流动力学改变又会导致全身多脏器动脉供血不足或静脉回流受阻，临床出现多系统受损表现,有些以心外症状为首发表现,如脑组织供血不足或回流不良，可出现头晕、头痛、抽搐，甚至心脑缺氧综合征[2]。肝脏急性淤血、肿大可出现包膜牵拉性疼痛。胃肠道淤血出现腹部疼痛、恶心、呕吐。发生心肌炎时通常CKMB数值明显升高，其定量检测已成为心肌损伤与否的重要标志。由于cTnI是心肌损害高度敏感和特异性的指标，它能发现先前隐藏在CKMB正常值范围内更小的心肌损害，因此测定cTnI水平，有助于诊断心肌损害，并确定病情严重程度和判断预后。而肌钙蛋白为心肌的收缩蛋白，具有高灵敏性、时窗长，对其诊断有特殊的价值，尤其是判断病情的轻重程度及预后有帮助[3-4]。

　　鉴于暴发性心肌炎症状不典型的特点，以及多系统受累表现，应及时给予心电图及心肌酶谱检查。依据1999年全国儿科心血管会议修订的心肌炎诊断标准，在诊断暴发性心肌炎时，不要机械地套用心肌炎诊断标准，应强调综合分析，只要病情进展迅速，凡是伴有以其症状不能解释的精神不振、面色苍白、四肢无力、末梢循环不良,或查体与症状明显不符时, 应常规进行心电图、心肌酶谱及肌钙蛋白测定。数小时或1～2 d内出现急性心功能不全或心源性休克，即使临床仅有1条符合诊断依据，也要考虑有暴发性心肌炎的可能，应立即实施紧急抢救。若CKMB升高或心电图明显改变，出现下述之一：病理性STT改变、窦房或房室传导阻滞，完全性右束支或左束支传导阻滞、成联律，多形、多源、成对或并行性早搏，异位性心动过速，低电压或异常Q波等，同时能排除心外系统原发疾病，即可诊断为暴发性心肌炎。本组门诊或院外仅有1例行心电图检查发现并及时考虑到该病外，其余均未行心电图及心肌酶谱检查应是误诊的主要原因。

　　【参考文献】

　　[1]张乾中,马沛然,陈新民,等.儿童病毒性心肌炎的诊断和治疗(专家座谈会)[J].中国实用儿科杂志,2003，18(10)：577-578.

　　[2]汪 翼,张建华,解瑞华.小儿重型急性心肌炎七例误诊原因分析[J].临床误诊误治,1998,11(3):164.

　　[3]吴希如，秦 炯主编.北京:北京大学医学出版社[M].2003:446-447.

　　[4]李 曼,郑孝清.心肌肌钙蛋白在儿科领域的研究进展[J].国外医学•儿科学分册,2005,32(1):9-10.