48例急性心肌梗死溶栓治疗体会

　　作者：谢增秀　　作者单位：450007 郑州 河南省五建集团公司职工医院

　　【摘要】 目的 探讨急性心肌梗死(AMI)的治疗方法。方法 对48例确诊为AMI且符合溶栓条件的患者进行溶栓以及规范化治疗，并进行对症处理。结果 48例患者中27例发病6 h内溶栓，其中25例溶解，2例未通;21例患者发病6～24 h溶栓，其中15例溶解，6例未通;再通者中1例因反复梗死并发心力衰竭而死亡，1例因室颤死亡，未溶解病例中死亡2例。结论 早期规范的溶栓治疗是治疗AMI的关键，静脉溶栓治疗是恢复血管灌注的有效手段，可使血栓堵塞的冠状动脉再通。尽早再灌注可维持心功能，减少并发症，降低病死率。

　　【关键词】 急性心肌梗死,静脉溶栓,尿激酶

　　急性心肌梗死(AMI)是心肌的缺血性坏死，在症状发作4 h内，近90%有冠状动脉内血栓形成[1]，是临床常见的急危重症，病死率高，并发症多，严重威胁患者生命。此病治疗的关键在于及时开通闭塞的冠状动脉，早期溶栓可挽救濒临坏死的心肌，减少心肌损伤，实现血管功能重建，缩小梗死范围，降低病死率，减少并发症，提高患者的生存质量。我院2008年3月～2009年8月采用尿激酶(UK)静脉溶栓治疗AMI患者48 例，效果满意。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例选择 48例患者均符合世界卫生组织(WHO)关于AMI的诊断标准，无溶栓禁忌证，符合静脉溶栓条件。其中男36例，女12例，年龄40～65岁。发病<3 h者26例，3～6 h者16例，>6 h者6例。表现为胸痛并伴有大汗或上腹疼痛、胸闷、心慌、晕厥、四肢无力等症状。严重者低血压、休克。梗死部位：前壁22例，前间壁15例，广泛前壁6例，下壁加后壁3例，下壁、后壁加右心室2例。

　　1.2 治疗方法 初步诊断后立即给予鼻导管吸氧，常规12导联心电图检查，给阿司匹林300 mg嚼服。检查血常规、尿常规、凝血酶原时间、肾功能、电解质、心肌酶，然后在心电监护下溶栓。给予UK 150万U加入生理盐水溶液中静滴，30 min滴完，UK滴完后12 h，腹部皮下注射低分子肝素钙5 000 U，1次/12 h，持续应用2周。继而给予5%GS 500 ml、硝酸甘油10 mg、肝素100 mg静滴，滴速按硝酸甘油计算为15 mg/min，溶栓前后3 h内每0.5 h做心电图1次，发病10 h起每4 h抽血检查心肌酶1次，持续1周后停用肝素。同时常规给予肠溶阿司匹林75 mg，每晚1次顿服，溶栓过程中严密观察生命体征，观察胸痛变化，皮肤、粘膜、大小便、呕吐物等，观察有无出血现象。

　　1.3 临床观察指标 ①溶栓后密切观察胸痛变化;②监测心电图，给溶栓药物2 h内每15 min记录12导联心电图1次;③每4 h查心肌酶谱1次至发病24 h。

　　1.4 血管再通判断标准 ①溶栓后2～3 h内，在抬高最显著的心电图导联中，其ST段迅速下降≥50%;②胸痛在溶栓2～3 h内显著减轻或基本消失;③溶栓后2～3 h内，出现再灌注性心律失常，表现为加速性自主心律，房室或束支阻滞伴有或不伴有低血压;④血清肌酸激酶同功酶(CKMB)峰值提前在发病14 h内出现。具备上述4项中的2项或2项以上者可考虑为血栓溶解，但第2项与第3项组合不能判断为血栓溶解。

　　2 结果

　　2.1 血管再通情况 本组48例患者根据临床判断再通40例，再通率为83.3%。48例患者中27例发病6 h内溶栓，其中25例(92.6%)溶解，2例未通;21例患者发病6～24 h溶栓，其中15例(71.4%)溶解，6例未通。血管再通率的高低某种程度上和发病至溶栓时间有关，6 h内溶栓者血管再通率高于6～12 h溶栓者，这种现象被称为溶栓治疗的时间性[2]。本组6 h内溶栓者的血管再通率虽然高于6～12 h溶栓者，但差异无统计学意义，可能与例数较少有关。再通者中1例因反复梗死并发心力衰竭而死亡，1例因室颤死亡，未溶解病例中死亡2例。

　　40例再通患者的酶峰值距起病6～14 h，ST段在2～4 h恢复到或接近等电位,溶栓后1～2 h胸痛均缓解,溶栓2～4 h均有不同程度的再通性心律失常;未通患者8例酶峰值距发病16～32 h，ST段在6 h 后才开始下降。

　　2.2 并发症 静脉溶栓后有3例并发出血，均有皮肤轻度瘀斑，无上消化道出血及脑出血，无出血死亡病例。22例发生室性心动过速，10例发生频发性室性早搏，8例发生多发性房性早搏并多发性室早。

　　3 讨论

　　AMI溶栓治疗的目的在于使血栓性闭塞的冠状动脉血流再通，缩小梗死范围，保护心功能，降低病死率。接诊患者后，一旦诊断为AMI，立即进行静脉溶栓，缩短发病至溶栓治疗的时间，挽救濒死的心肌，保护心功能，改善预后，提高生存质量。目前心肌再灌注的方法有直接经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)静脉溶栓治疗，直接PTCA主要用于高龄、高危以及合并心源性休克的AMI患者。而在没有条件行PTCA治疗的医院，早期静脉溶栓治疗已成为AMI治疗重要措施，且是一种简单易行的再灌注治疗。

　　UK为第一代溶栓剂，由人肾脏细胞合成，是从人胚胎肾组织培养液或新鲜尿液中提取的一种蛋白水解酶，为纤溶酶原直接激活剂，使其形成纤溶酶激活血栓。人体正常代谢过程需有纤维蛋白溶解系统，UK在溶栓过程中，就是激活这一系统。UK进入体内，在酶的催化下，激活体内纤维蛋白溶解系统，使纤维蛋白在血液中形成复合物称非结合性水解纤维蛋白酶原。从而使血管再通率提高，明显减少并发症、降低病死率。溶栓越早，血栓溶解率越高，越能够提高抢救的成功率，改善患者的预后。肝素能抑制凝血活酶的形成，对抗凝血酶及阻止血小板的凝集，可防止新血栓形成的再阻塞。目前UK多采用基因技术制取，价格低廉，是我国应用最广、最多的溶栓剂。另外，UK半衰期8～20 min，无抗原性，不出现过敏反应，值得临床推广应用。

　　【参考文献】

　　1 邹吉丽.尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死 62例.中国医药导报，2007，4(6)：110.

　　2 张福春，郭静萱，毛节明，等.高龄急性心肌梗死溶栓治疗的临床研究.中国循环杂志，2000，15(3)：153154.