重视老年高血压患者早期的糖代谢异常

　　作者：孙宁玲　　作者单位：100044北京市,北京大学人民医院心内科

　　【关键词】 老年,高血压,糖代谢异常

　　欧洲心脏调查结果表明，高达三分之二的冠心病患者合并高血糖。中国心脏调查显示冠心病合并高血糖的比例已高达80%，而在冠心病患者中60%患有高血压，年龄≥60岁的达70%。高血压合并糖代谢异常者据统计已>60%，而老年人所占比例更高，这些患者具有较高的心脑血管事件发生比例。2007年全球成年人糖尿病的患病人数已达2.46亿，而葡萄糖耐量异常(IGT)的患病人数则高达3.08亿。有研究表明，我国的IGT人数已超过6000万，位居世界首位。流行病学研究结果显示，从正常糖代谢到糖调节异常(IGR)再到糖尿病，心血管疾病的风险逐渐加强。充分重视早期糖代谢异常的筛查并采取有效措施积极干预，可以在很大程度上延缓甚至避免糖尿病的发生，从而更有效地预防心血管事件。

　　1 糖代谢异常的危害

　　IGR包括IGT和空腹血糖受损(IFG)2种情况，其中IGT人群有更多的胰岛素抵抗，容易发展成糖尿病，故心血管疾病的风险明显增高。餐后血糖升高对终末器官的损害主要表现在：餐后急性高峰引起甲基己二醛等糖化产物的增多，引起急性毒性反应，糖基化产物沉积于终末器官，引起大血管、微血管和神经并发症。血糖浓度越高，与组织器官内的葡萄糖浓度差越大，对组织的损害越严重，最终形成动脉粥样硬化。同时，肥胖、脂质代谢紊乱、高血压、高胰岛素血症等心血管危险因子在IGT患者身上常常聚集，更增加了心血管事件的危险。

　　大量研究已显示出IGT患者与血糖正常的人群相比，未来发生心血管疾病的风险显著升高。我国大庆研究对577例IGT患者随访观察了20年，提示IGT不仅使心血管病患者的死亡率增加，而且还与全因死亡率有关。心肌梗死病人血糖异常(GAMI)研究结果也表明，IGT患者较糖耐量正常的患者，其复合心血管终点事件发生率显著增高(P=0.003)。IGT是冠心病患者支架置入术后引起再狭窄的独立危险因素。因此，重视早期糖代谢异常，关注负荷后高血糖，对患者的长期预后有重要意义。

　　2 老年IGT患者早期干预优于晚期强化治疗

　　近年来在老年高血压的防治中人们对糖尿病的重视程度逐渐提高，在多个高血压防治指南中均将老年高血压合并糖尿病患者列为高危人群，2007年我国成人血脂异常防治指南将糖尿病列为冠心病的等危症，2008年美国糖尿病协会(ADA)和美国心脏病学会(ACC)首次针对有心脏代谢风险患者发表了共同声明，并将单纯糖尿病者列入高危患者，而把糖尿病合并任何主要心血管疾病危险因素者列为极高危患者。然而尽管人们花费了巨大的财力、物力用于糖尿病干预，希望能减少心血管终点事件，但都收效甚微。

　　最新发表的ADVANCE研究是对糖尿病患者采用格列齐特为基础的强化降糖治疗[糖化血红蛋白(HbA1c)<6.5%]降低2型糖尿病患者大血管和微血管事件的作用。结果显示，主要微血管事件相对风险降低14%(P=0.015)，而不同血糖控制组间主要大血管事件的风险无显著差异。而另一个试验为ACCORD研究，研究对象为有心血管疾病危险的老年2型糖尿病患者，采用标准降糖(目标为HbA1c水平7.0%～7.9%)和强化降糖(目标为HbA1c水平<6.0%)的策略，观察其对减少心血管疾病危险的作用。结果显示：强化降糖组比标准治疗组死亡率及心血管死亡率更高。上述2个试验提示在糖尿病阶段，特别是老年人或患病多年者，尽管进行了强化降糖治疗但获益有限，甚至还有高死亡风险。因而我们不得不思考改善糖代谢异常的治疗策略的转变：应当从关注糖尿病的强化治疗转变到关注糖尿病的预防。

　　目前有多种临床试验已经证明，在IGT阶段干预血糖，可以降低糖尿病的发病率，减小大血管并发症的危险。阿卡波糖(商品名：拜糖苹)预防2型糖尿病的研究(STOPNIDDM)，共纳入1368例IGT患者，结果表明，和安慰剂组相比，干预治疗不仅可以使2型糖尿病的发生率明显减低，新诊断高血压的发病相对危险下降34%，而且心血管事件发病相对危险降低49%。我国大庆糖尿病预防研究同样表明，在IGT阶段进行干预，和对照组相比， IGT每年向糖尿病的转化率由11%下降为7%，且6年发生糖尿病的相对风险下降51%，20年时下降43%。

　　由此人们不难推论，若要获得心血管终点益处，在高危人群，特别是具有糖代谢异常的老年患者要在IGT阶段开始干预，不仅可减少和延缓2型糖尿病的发生，而且更容易防止心血管事件的发生。

　　3 早期糖代谢异常的干预措施对老年人具有重要性

　　老年人的糖尿病前期强化生活方式干预是各项干预措施的基础，糖尿病预防项目(diabetes prevention program,DPP)研究显示，生活方式强化与非强化相比，强化可以使糖尿病累积发病率相对风险下降58%，恢复正常血糖的比例也显著高于非强化组。我国大庆糖尿病预防研究也证明了强化生活方式的重要性。但在单纯生活方式干预不能达到良好的血糖控制时需要考虑药物干预。目前在IGT人群中已证实能够预防糖尿病或降低心血管疾病发病风险的药物包括阿卡波糖、二甲双胍等。亚洲人群常以碳水化合物为主餐的饮食结构，而餐后血糖升高的一个主要机制就是碳水化合物的摄入过多，从而使得α糖苷酶抑制剂成为在中国以及其他亚洲国家广泛使用的降糖药。

　　老年人长期以来以碳水化合物为主食，同时由于年龄的增长，活动越来越少，油脂饮食逐渐减少，因此对早期IGT患者应更多地采用阿卡波糖为主导的治疗。老年高危患者采用阿卡波糖的治疗方案是否可以延缓和减少IGT向糖尿病的转化，以及是否可以减少心脑血管事件的发生目前还没有证据。目前一项名为阿卡波糖心血管评估(ACE)的国际多中心研究(有心血管疾病伴餐后血糖增高的IGT患者的干预试验)正在启动。

　　老年糖代谢紊乱患者长期服用阿卡波糖是否安全倍受关注，目前研究已证实阿卡波糖不会像胰岛素和磺脲类药那样产生低血糖，也不会像匹格列酮类药物那样在长期治疗中增加体质量，从而增加发生心血管事件的危险。ACE研究是一项随机、双盲、安慰剂对照试验，旨在评价α糖苷酶抑制剂阿卡波糖治疗对明确的心血管疾病合并IGT的患者未来心血管事件风险的研究，此研究结果将为老年糖代谢异常患者早期最佳治疗策略的选择提供证据。

　　4 总结

　　如前所述，心血管事件是老年糖代谢异常患者的主要转归，大血管病变在IGT阶段就已存在，及早发现并干预升高的血糖，有助于将其对心血管系统的危害降低。所以目前中国医师协会心血管分会组织的专家共识中建议在心血管病患者中加强糖代谢异常的筛查，提倡常规进行口服糖耐量试验(OGTT)以早期识别高危患者，特别在老年人中这种筛查更为重要。早期发现糖代谢异常并采取有效措施予以干预，对于改善老年患者糖尿病的预防现状具有积极意义。ACE研究从IGT阶段开始干预餐后高血糖，其结果将对全球糖尿病前期和冠心病的治疗具有指导意义。