小儿结核性腹膜炎误诊分析
发表时间：2012-06-15 浏览次数：791次
刘艳玲 雷素英 陈艳霞
453003河南新乡医学院第三附属医院
结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)是由结核分支杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染性疾病，它是消化系统常见病，是临床上较为常见的慢性腹膜炎，以中青年最多见。其临床表现以腹痛、腹胀、腹泻常见。腹痛、腹胀、腹泻在小儿患者中以胃肠炎最常见，而小儿结核性腹膜炎因其临床少见，往往容易被儿科医生忽视，且由于其临床表现多样，又缺乏特异性症状和体征，容易误诊或漏诊。2003年5月～2011年6月收治小儿结核性腹膜炎患儿75例，其中有36例曾误诊，对其临床误诊病例特点进行分析总结，旨在提高临床医师尤其是儿科医师对小儿结核性腹膜炎的认识及诊治水平。
临床资料
误诊36例小儿中，男22例，女14例，年龄6～12岁，平均9岁，病程15天～6个月，其中有结核密切接触史者18例。结核性腹膜炎的诊断依据内科学的诊断标准[1]。
临床表现：腹疼、腹胀25例;发热18例;食欲下降20例，乏力、盗汗12例;恶心、呕吐15例;大便异常19例;腹部膨隆、叩诊有移动性浊音17例;腹部柔韧感11例;腹部压疼30例;有包块9例。
辅助检查：结素纯蛋白衍化物(PPD)实验36例均为阳性，其中23例为强阳性。X线胸片示肺部有结核病灶21例，肋膈角变钝3例，X线胃肠钡餐检查发现肠粘连19例，B超检查发现腹水26例，肝穿刺活检免疫组化及 病理检查确诊为肝结核，进而结合临床诊断为肝结核合并结核性腹膜炎1例，腹腔手术后大网膜活检病理确诊为结核性腹膜炎5例。
误诊疾病：误诊为胃炎11例、急性肠炎6例，慢性肠炎5例，其中2例治疗中发现腹部包块行剖腹探查术;误诊为阑尾炎7例;非结核性不完全性肠梗阻3例;胆囊炎2例，败血症1例;亚硝酸盐中毒后遗症1例。
讨 论
结核性腹膜炎可见于任何年龄，以青壮年居多，其误诊率相当高，国内报告在8%～12.3%，有达34.3%[2]。在全球范围结核性腹膜炎占全部结核病的0.1%～0.7%[3]。
小儿结核性腹膜炎较少见，我院近8年共收治小儿结核性腹膜炎75例，其中有36例曾误诊，误诊比例(36/75，48.00%)显著高于上述统计数字。
误诊原因分析：以发热为主要表现，误诊为败血症，发热是败血症的常见临床表现，患者经多种抗生素治疗无效，未进一步分析原因，因此，一旦小儿感染经长期正规抗生素治疗无效，就必须分析原因，询问接触史，并做PPD、胸片检查等检查以排除结核性腹膜炎的可能。腹痛、腹胀误诊为不完全性肠梗阻，行胃肠减压，禁食，抗炎，补液，中药治疗无效，症状进行性加重，经超声检查发现腹水，腹腔穿刺抽液检查、PPD试验强阳性，PCR-TBDNA阳性，小儿腹痛、腹胀经常规治疗症状无明显缓解时应及时腹腔超声探查;一例腹痛误诊为阑尾炎，术中发现腹腔广泛粘连，取大网膜活检病理诊断大网膜结核，进而诊断结核性腹膜炎，腹痛患儿手术前超声探查腹腔可有效减少结核性腹膜炎被手术的可能。1例患儿亚硝酸盐中毒后12天出现高热、腹疼、腹胀、恶心、呕吐，体检及B超发现腹水，PPD试验强阳性，胸片肋膈角变钝，肝功异常，根据病史先入为主诊断为亚硝酸盐中毒后遗症，转我院后经肝穿刺活检免疫组化及病理确诊为肝结核，并结合临床诊断为肝结核合并结核性腹膜炎。
辅助检查缺乏特异性，基层医院受技术水平和检查措施所限，未考虑到或无法做进一步检查，有些患儿家长不愿让孩子做检查，只要求用药，36例中仅12例做PPD试验，11例做X胸片检查，7例做X线胸透，14例做腹腔B超检查，5例做腹水常规及病理检查，在未明确诊断时即对症治疗，致掩盖病情，延误诊治。
临床经验教训：①详细询问病史，尤其小儿腹疼、腹胀、腹泻、发热，用常见病不能解释时，应想到结核性腹膜炎的可能。有资料显示，近1/3的腹腔结核患儿有明确的结核病接触史，或既往患有其他部位结核病史[4]。启发式询问结核病史、结核病接触史及卡介苗接种史，可为诊断提供参考。②体检、检查尤其重要，辅助检查应全面。全面仔细体检，发现阳性体征，及时作相关检查，对疑诊结核病的小儿应普遍做PPD试验及胸部X线和腹腔超声等检查，如发现肺部结核病灶有助于确诊，胸片正常也不能随便排除结核性腹膜炎的可能，正确全面分析结果，可减少误诊的发生。③治疗应针对病因，尤其对诊断未明的腹水及腹疼患者不能滥用利尿药及止疼药，以免造成假象，延误病因诊断与治疗。
参考文献
1 叶任高,陆在英.内科学.北京:人民卫生出版社,2006:402-406.
2 陈灏珠,李宗明.内科学.北京:人民卫生出版社,1996:438-441.
3 Corbett EL,Watt CJ,Walker N,et al.Antigens secreted from Myco-bacterium tuberculosis:Identification by proteomics approach and test for diagnostic marker[J].Arch Intern Med,2003,163(9):1009.
4 董春钰,杨志明,李彤.小儿腹腔结核的诊断与治疗.白求恩医科大学学报,1999,25(4):448.
