老年急性心肌梗死患者急诊PCI临床预后分析

　　作者：赵玉英,李俊峡,汝磊生,丁超,卫亚丽　　作者单位：石家庄市，白求恩国际和平医院心血管内科

　　【摘要】目的评价年龄对急性心肌梗死急诊经皮冠状动脉血管成形术(PCI)的影响以及冠状动脉内支架植入术是否改善老年急性心肌梗死患者的临床预后。方法 接受急诊PCI治疗的急性心肌梗死患者中>75岁的52例为高龄组，60岁以下64例为低龄组。比较2组冠状动脉病变特点及临床预后。结果 与低龄组比较，高龄组多合并高血压病、糖尿病、高脂血症;心力衰竭发生率高于低龄组(P<0.05)，入院至梗死相关动脉开通时间长于低龄组(P<0.05)，2组梗死相关动脉急诊PCI成功率差异无统计学意义(P>0.05)，术中主动脉内气囊反搏术应用比例，高龄组多于低龄组(P<0.05)，高龄组随访期间主要不良心血管事件发生率高于低龄组(P<0.05)。结论 老年急性心肌梗死患者行急诊PCI可以改善其临床预后。

　　【关键词】 老年人;急性心肌梗死;经皮冠脉介入

　　【Abstract】 Objective To observe and assess the safety and efficacy of oneyear outcome of primary percutaneous coronary intervention (PCI) in patients with acute myocardial infarction(AMI).Methods All the patients with AMI(<12h) underwent primary PCI and were divided into the elder group (≥75 years，n=52)and the younger group (<60 years，n=64).The basic characteristics，immediate success rate and major adverse cardiac events (MACE) including recurrent angina，myocardial infarction，heart failure and sudden cardiac death during followup were analyzed for both groups.Results The ratio of patients with heart failure and multivessel lesions was significantly higher in the elder group than that in the younger group (25.0% vs 7.8% and 63.5% vs 25.0%，respectively，P<0.05).The time from adimission to revacularization of infarction related artery (IRA)was significantly longer in the elder group than that in the younger group [(36±19)min vs (20±14)min，P<0.05].The immediate success rate of primary PCI was 96.2% and 100% in elder group and younger group respectively.During the followup period，16 cases of recurrent angina，6 cases of heart failure and 1 case of cardiac death were observed in the elder group，however，in the younger group only 6 cases of recurrent angina，no MI and no sudden cardiac death were observed.The MACE ratio was 46.0% and 14.1% in the elder group and younger group respectively(P<0.05).Conclusion The primary percutaneous coronary interventioncan improve the clinical prognosis in elderly patients with acute myocardial infarction.

　　【Key words】 the elderly;acute myocardial infarction;percutaneous coronary intervention

　　老年人急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)治疗策略的选择是临床比较棘手的问题。老年患者多对溶栓治疗存在禁忌，而且溶栓后出血性脑卒中的发生率与年龄有明显相关;老年患者经常合并存在多种疾病导致住院延长，早期和晚期病死率均高于低年龄组[1]。随机对照临床试验已经证实，经皮冠脉血管成形术(percutaneous coronary intervention，PCI)能够提高急性心肌梗死患者生存率及长期预后[2]。但是对于高龄急性心肌梗死的冠状动脉介入治疗仍是褒贬不一。本研究对接受PCI治疗的高龄(>75岁)急性心肌梗死患者进行了观察和随访，探讨高龄急性冠脉综合征患者行PCI的安全性和近中期疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2002年9月至2008年1月我院心脏内科接受急诊PCI治疗的AMI患者215例，选择其中年龄>75岁52例为高龄组，60岁以下64例为低龄组。

　　1.2 入选标准

　　缺血性胸痛持续30 min以上，心电图至少两个以上相邻胸导联ST段抬高0.2 mV以上或肢体导联抬高0.1 mV以上，心肌损伤标记物异常升高，发病12 h以内，并有心肌缺血的客观证据，冠状动脉造影能确认梗死相关动脉，并且梗死相关动脉适合行PCI，无抗凝、抗血小板治疗禁忌证。

　　1.3 服用药物

　　术前嚼服阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg或噻氯匹定500 mg，术中肝素100 U/kg，术后服用阿司匹林300 mg，1次/d，1个月后改为100 mg，1次/d，长期服用，噻氯匹定250 mg，2次/d或氯吡格雷75 mg，1次/d(金属裸支架3～6个月，药物涂层支架至少12个月)，术后低分子肝素应用5 d，其他药物根据病情规范使用。

　　1.4 血管病变支数

　　具有多支血管病变的患者急诊PCI时仅处理梗死相关动脉(Infarctrelated artery IRA)。急诊PCI成功标准：术后梗死相关动脉开通，残余狭窄<30%;TIMI血流2级以上;无死亡、急诊CABG、急性肾功能衰竭、脑卒中等并发症。冠状动脉病变累及前降支、回旋支、中间支和右冠状动脉及其主要分支血管1支者为单支病变，累及3支以上血管者为多支病变，左主干狭窄大于等于50%纳入多支病变

　　1.5 随访

　　所有患者急诊PCI术后均1年复诊，未复诊者通过电话通信进行随访。主要心脏不良事件定义为复发性心绞痛，急性心肌梗死，心力衰竭，和心源性死亡。

　　1.6 统计学分析

　　应用STSTA 7.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 2组基线资料

　　与低年龄组比较，>75岁高龄组合并存在高血压病、糖尿病、高脂血症等多见，女性多见，但吸烟比例低于低龄组;高龄组心力衰竭比例多于低龄组，从有症状至冠脉开通的时间时间更长。

　　2.2 2组冠脉造影及PCI特点

　　高龄组多支血管病变比例多于低龄组，而且梗死相关血管的参考管径更小。术前和术后的 TIMI血流分级2组差异无统计学意义(P>0.05);高龄组入院至梗死相关动脉开通时间长于低龄组，高龄组共52支梗死相关动脉行PCI治疗，手术成功率96.1%(50/52)。2例未成功者中，1例为84岁男性，右冠近端完全闭塞，导丝通过后，发现病变处为严重钙化狭窄并严重成角病变，多次尝试球囊不能通过病变;1例为79岁女性严重弥漫性三支病变，罪犯血管为前降支近端伴有回旋支近端95%狭窄，相当于左主干病变，造影过程中反复出现室颤，急性左心衰，PTCA后无复流现象未行支架植入术，术中死亡。低龄组64例均成功行急诊PCI。术中主动脉内气囊反搏术及临时起博器应用比例，高龄组多于低龄组。

　　2.3 住院期间及随访情况

　　高龄组随访期间再发心绞痛及择期行非IRA PCI均高于低龄组(P<0.05)。高龄组心功能不全发生率高于低龄组(P<0.05)。

　　3 讨论

　　AMI多由动脉粥样硬化一血栓导致冠脉突然闭塞，迅速恢复IRA的再灌注可以改善患者的预后和心功能。相关研究表明，不接受再灌注治疗的患者住院病死率高达12%～14%，开展静脉溶栓后降至6%～7%，介入治疗又有使之下降至3%～4%[3，4]。对于高龄AMI患者，多同时并发糖尿病、高血压，且冠脉病变复杂，多支，完全闭塞，偏心迂曲及钙化病变多，溶栓治疗有许多限制，IRA的再通率低。 国内外的许多试验[2-5]证实 PCI IRA的即刻再通率高，同时提高了TIMI血流3级率减少了再狭窄和住院不良事件，提高了长期生存率。 在本研究中老年组尽管多种危险因素并存，而且左室收缩功能减低、冠脉血管病变更广泛，小血管病变等介入治疗的风险增大。但是梗塞相关血管的TIMI 3级血流发生率高达92.3%，与低龄组比较无显著性差异，而且从进导管室到冠脉开通的时间只有35.5 min稍长于低龄组的20.5 min，因此1年后行急诊直接PCI的老年心肌梗死患者总病死率只有5.8%(3/52)，入选273例>75岁老年心肌梗死患者行急诊PCI的CADILLAC研究中该组病死率为8.4%[6]，远远低于先前报道的溶栓治疗和药物保守治疗的病死率15%～30%[7]。表明老年AMI患者急诊PCI 同样是安全、有效的可明显降低病死率，改善预后。

　　高龄AMI患者多支血管病变较常见，本组中高龄组多支病变占63.5%，其它非罪犯血管的严重病变仍然会引起心肌重构，导致心功能不全和血流动力学异常。因此对多支血管病变的老年患者，为了达到完全血运重建的目的，又考虑患者的临床情况，可作分期介入治疗。本组中18例患者于急诊PCI后1～6个月对非IRA再行PCI治疗均得到较好的临床疗效。

　　与低龄组相比，老年患者心肌梗死后易出现心功能不全、心源性休克，及时有效的主动脉内气囊反搏术可稳定血流动力学，减轻心脏后负荷，降低心肌耗氧量，增加舒张期冠状动脉压力及血流，保证冠状动脉血流灌注，保护心心功能，降低病死率[8]。本研究中高龄组中5例存在泵功能衰竭，血流动力学不稳定的患者及时应用主动脉内气囊反搏术，保证了PCI的成功及后继的心脏功能改善。对于已发生或有可能发生缓慢型心律失常的患者放置临时起博器，保证了血流动力学稳定。本研究中高龄组中梗死相关血管为右冠近端的15例患者在临时起搏的保护下完成PCI。随着新一代抗血小板药物血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的应用，PCI术后急性及亚急性血栓的发生率明显降低，并减少了无复流及慢血流的发生率[9]。本研究中55.8%的患者围手术期应用了血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。

　　总之，老年AMI患者急诊PCI手术风险高，难度大，高龄老年AMI患者急诊PCI近远期预后均不及年轻患者，这可能与高龄老年人多为多支弥漫性病变及严重钙化，未能达到完全再血管化，同时并存多脏器疾病有关[10]。但仍是目前治疗高龄AMI相关安全有效的再灌注方法。

　　【参考文献】

　　1 Graham MM，Ghali WA，Faris PD，et al.Survival after coronary revascularization in the elderly.Circulation，2002，105：23782384.

　　2 Barron HV，Bowlby LJ，Breen T，et al.Use of the reperfusion therapy for acute myocardial infarction in the United States：data from the National Registry of Myocardial Infarction.Circulation，1998，97：11501156.

　　3 O’Neil WW.The reperfusion wars：where will be the next battles be fought.Am J Med，2001，110：6566.

　　4 孙菁，沈洪.急性心肌梗死患者冠状动脉再通后无复流相关因素的分析.中国全科医学，2009，12：551552.

　　5 韩雅玲，荆全民.老年急性心肌梗死患者急诊冠状动脉支架术的临床评价.中华老年心血管病杂志，2002，4：68.

　　6 Guagliumi G，Stone GW，Cox DA，et al.Outcome in elderly patients undergoing primary coronary intervention for acute myocardial infarction：results from the Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower LateAngioplastyComplications(CADILLAC)trial.Circulation，2004，110：15981604.

　　7 De Boer MJ，Ottervanger JP，van’t Hof AW，et al.Reperfusion therapy in elderly patients with acute myocardial infarction.J Am Coll Cardiol，2002，39：17231728.

　　8 张贺，孙英贤，马淑梅，等.老年人急性心肌梗死PCI术后IABP支持治疗.中国现代医学杂志，2006，16：17091711.

　　9 Heer T，Zeymer U，Juenger C，et al.Beneficial effects of abciximab in patients with primary percutaneous intervention for acute ST segment elevation myocardial infarction in clinical practice.Heart，2006，92：14841489.

　　10 Halkin A，Singh M，Nikolsky E，et al.Prediction of mortality after primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction：the CADILLAC risk score.J Am Coll Cardiol，2005，45：1397405.