综合干预对慢性充血性心力衰竭临床疗效的影响

　　作者：曹文红,栗明,袁桂莉　　作者单位： 河北省张家口市，河北北方学院第一附属医院心血管内科，放射科

　　【摘要】目的 探讨综合干预对慢性充血性心力衰竭(CHF)临床疗效的影响。方法 通过出院后随访追踪方式收集CHF患者208例，随机分成干预组(n=103)和对照组(n=105)。所有心衰患者均按常规治疗，干预组配合改良生活方式、督导按时服药、心理疏导、个体化体力运动训练等综合干预，进行为期一年的临床追踪和观察。观察2组不良生活方式改变及遵医服药情况、门诊就诊率、再住院率、心脏超声功能各项指标、症状改善情况。结果 干预组与对照组相比，按时服药率、门诊就诊率、再住院率、症状改善总有效率、每搏输出量(SV)、每分输出量(CO)、心脏指数(CI)、左室射血分数(LVEF)差异均有统计学意义(P<0.01)。结论 综合干预可提高CHF患者对治疗的依从性，可以有效地改善患者的生活质量，降低再住院率。

　　【关键词】 慢性充血性心力衰竭,综合干预,临床疗效,药物依从性,个体化体力运动

　　慢性充血性心力衰竭(CHF)是一种复杂的临床症候群，是各种心脏病的终末阶段，其发病率、病死率很高，5年存活率与恶性肿瘤相仿[1]。我们对CHF缓解出院的患者给予综合干预，提高了患者对治疗的依从性，有效地改善了患者的生活质量，降低了再住院率，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择2006年3月至2007年3月河北北方学院第一附属医院心血管内科确诊为CHF收治入院并缓解出院的患者208例，男101例，女107例;年龄30～80岁，入院时根据临床表现、超声心动图、胸片等证实CHF存在。按照NYHA心功能分级:Ⅱ级56例，Ⅲ级104例，Ⅳ级48例。所有观察对象中包括高血压心脏病60例，冠心病56例，肺源性心脏病40例，风湿性心瓣膜病32例，扩张型心肌病20例，病例排除标准：语言交流障碍者，因肢体运动障碍长期卧床者，精神病患者，肝肾功能不全患者，合并糖尿病患者，合并脑血管病患者。随机分为干预组(n=103)和对照组(n=105)，2组各项齐同条件比较见表1、2。表1 2组治疗前其他齐同条件比较(略)表2 2组治疗前B型超声检测各项心功能指标的齐同性比较(略)

　　1.2 方法

　　1.2.1 干预组：在常规药物治疗(包括口服小剂量地高辛、利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂及硝酸酯类药物)基础上给予综合干预。即在住院期间，由专职护士负责对观察组成员进行健康教育，利用住院期间的一切有利时机开展卫生知识宣传和行为纠正。住院期间的具体健康教育和行为干预措施有：一对一的行为辅导、同期患者的集中座谈、个体运动量的计算与运动计划的制定。出院后要求课题组的成员护士，在1年的观察期内头3个月每周电话随访一次，每月访视一次。同时在每次通话中继续宣传有关健康教育的内容，检查相应行为改进的坚持情况，不断强化巩固行为改进的成果。3个月后改为每2周电话随访1次,定期门诊复查，病情变化随时复诊。其出院随访的目的是进一步巩固行为干预的效果，所有观察对象一年期观察结束前必须回院进行一次复诊，如经济确有困难者，从课题经费补助完成心脏B型超声检查，以便得到完整的对比资料数据。具体综合干预的措施和方法如下。

　　改良生活方式：①饮食结构的改进：适量限制热量和食盐,限制动物性脂肪和高胆固醇食物,应少食多餐,避免过饱,宜食易消化、富含维生素、蛋白质的食物。除限盐外还特别强调低钠饮食,不吃腌制品,少吃含碳酸氢钠的食物,如汽水、啤酒或发酵粉做的馒头。告诉患者及家属低盐饮食的重要性并督促其执行，减少酒精摄入量及戒烟。②排便行为的改进：定时排便,保持大便通畅,避免大便用力,排便困难者可应用开塞露或缓泻剂。③经常定期检测体重和血压：患者按要求测体重，量血压，定期随访中注意患者的体重变化，发现潜在的水钠潴留;教会患者自测脉搏和血压,一旦出现心律失常、血压异常等症状应及早就医。④避免感染：应告知患者避免到人群聚集的地方,一旦发生呼吸道感染要及时控制。

　　督导按时服药：向患者解释所服药品的治疗目的及服药过程中可能出现的不良反应，以及按时服药的重要性，要让患者主动参与到治疗中来，形成良好的治疗依从性。避免漏服、服用错误的剂量、或者在错误的时间服药。对老年健忘的患者,应向与其共同生活的家属进行指导。

　　心理疏导：与患者建立和谐的护患关系，定期与患者交流，给予心理支持和宣传有关疾病的知识,给予正确的疏导和安慰。并采用缓解负性情绪的方法和措施,包括放松训练和音乐疗法。

　　个体化体力运动训练：根据个体化的体力制定运动训练程序,心功能达Ⅱ、Ⅲ级患者每日慢步行走10～30 min,达到其最大心率60%～80%,最大心脏功能量(METS)为4.5～3.0;心功能Ⅳ级的患者在床上轮流作单肢体的运动训练,运动时如出现疲劳或心慌、气促,即降低运动量或停止运动,最大METS约为1.5。

　　1.2.2 对照组：只给予与干预组相同的药物治疗，住院期间按照医嘱执行治疗及护理。出院后护士定期电话随访内容，只关注再就诊的次数、再住院的时限，以收集后期统计数据为目的。

　　1.3 观察指标

　　观察2组患者1年内不良生活方式改变情况、遵医服药情况、门诊就诊率、再住院率、治疗前、后心脏超声功能各项指标、治疗前、后症状改善情况。

　　1.4 疗效判定

　　临床症状观察分为显效、有效、无效。显效：治疗后心功能进步2级以上或达到1级心功能,症状、体征基本消失,各项检查基本正常;有效：心功能进步1级而未达到1级心功能,症状、体征及各项检查有所改善;无效：心功能无明显变化或加重或死亡。总有效=显著+有效。

　　1.5 统计学分析

　　应用SPSS 15.0统计软件，计量资料以±s表示，采用u检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 2组不良生活方式的改变及用药依从性比较

　　2组不良生活方式改变及用药依从性比较，差异有统计学意义(P<0.05或<0.01)。

　　2.2 2组门诊就诊率及再住院率比较

　　观察期结束后统计，干预组1年内门诊就诊40例，门诊就诊率为38.8%;对照组1年内门诊就诊61例，门诊就诊率为58.1%。干预组1年内有16例因心功能不全再入院，再入院率为15.5%;对照组1年内有40例因心功能不全再入院，再入院率为38.1%。2组门诊就诊率及再住院率差异有统计学意义(χ2=7.7216，χ2=13.4519，P<0.01)。

　　2.3 2组B型超声检测各项心功能指标变化比较

　　2.4 2组临床症状改善情况比较

　　治疗效果在显效、无效、总有效率方面，干预组明显高于对照组，差异无统计学意义(P<0.01)。

　　3 讨论

　　药物治疗是CHF患者的根本治疗措施,患者在医院经过药物治疗病情缓解出院后,仍需继续服药才能使病情保持稳定,但是很多患者在出院后由于种种原因会自行减药或停药,从而导致病情的反复或加重。国外报道早期CHF患者3～6个月内再入院率达27%～47%。药物治疗依从性不好是导致CHF患者再入院的首要因素[2]。因而督导患者坚持正确服药并提高其在服药过程中的自我检测能力是降低CFH患者再入院率的非常重要的措施。通过加强院外随访，调查患者不遵医服药的原因，反复说明遵医服药的重要性,可以促进服用药物的自觉性从而提高药物治疗效果。本研究显示：干预组按时服药率，服药依从性明显优于对照组。并针对患者情况给于具体服药指导，保证医疗措施的贯彻提高治疗效果，监视不良反应。使患者了解病情恶化的征兆，以提示其及早就医。

　　本次观察表明，通过改善生活方式可减少CHF的再住院率。干预组不良生活方式改变显著，特别是在限盐、低脂饮食、戒烟、限酒等方面与对照组比较均有显著差异。感染，特别是呼吸道感染是心衰恶化的重要诱因。心衰患者抵抗力低，容易诱发呼吸道感染，尤其是在寒冷的季节和季节变换时，应指导患者积极预防和及时治疗。指导患者监测脉搏和血压并记录，有情况改变及时咨询和复诊。排便困难是高龄患者心衰发作不可忽视的重要诱因,老年人便秘发生率高达65%,也是诱发猝死的主要原因。指导患者养成定期排便的习惯,排便时避免用力,防止增加心脏负担。钠和水的潴留及其在体内的异常分布，是心力衰竭的主要病理改变，也是许多临床表现的基本原因。通过加强院外随访，指导患者定期称体重，及时发现潜在的水钠储留，对体重增加采取措施,限制液体摄入，避免心力衰竭症状和加重，改善了心衰患者生活质量和预后。本研究显示: 干预组1年内再入院率为15.5%, 对照组1年内再入院率为38.1%, 2组比较差异有统计学意义(P<0.01)。

　　心衰患者常因病程漫长、症状反复发作、活动的限制、治疗方面的某些问题和药物的不良反应，产生焦虑、抑郁等不良情绪。不良情绪状态可使交感神经兴奋、儿茶酚胺分泌增加,从而使动脉收缩,心率增快,血压升高,导致心肌耗氧量增加，使心衰症状加重。护士通过院外随访，与患者建立和谐的护患关系，进行心理疏导， 采用缓解负性情绪的方法，使患者保持积极乐观、情绪稳定的精神状态，使应激能力提高，防止心衰症状反复发作。使护士成为医院和患者家庭之间的有效联络纽带。

　　有研究表明，鼓励患者做动态运动，坚持适量运动可以避免去适应状态，改善其生活质量，延长缓解期，以降低再入院的发生[3]。根据患者病情采取个体化运动训练,有效地改善患者的最大输出量,降低外周血管阻力,改善运动耐量和易疲劳、呼吸困难等感觉。CHF是大多数心血管疾病的终末阶段，其病死率高，短期内具有很高的复发再住院率。正规合理的药物治疗在CHF的治疗中起着举足轻重的作用，但非药物治疗对患者的预后也不容忽视。其防治工作是长期的, 需多方面的配合, 防治措施是否合理、有效,直接影响疾病的预后和患者的生活质量。据文献报道CHF能通过药物和改善生活方式得以控制,减少住院率、发病率和病死率,然而大多数患者缺乏专业知识和自我防护意识,使得现实状况并不乐观[4]。对CHF患者采取综合干预，使其了解专业知识，加强自我防护意识，掌握疾病自我护理方法，提高对治疗的依从性，成为当今护理工作的重点。随着传统医学治疗模式转变，过去以疾病护理为中心的护理模式也向着以健康为中心的护理模式转变。现代护士不仅注重临床护理也开始关注疾病的转归，参与出院患者的跟踪随访。通过对CHF出院患者跟踪随访，采取综合干预提高了患者对治疗的依从性，增强了患者自我保健意识，提高了家庭支持系统的作用，保持了病情的稳定，有效地改善了患者的生活质量，降低了再住院率。

　　因此，应该大力提倡护士在CHF治疗中充分发挥作用，利用一切可以利用的条件开展综合干预，扩大护士在治疗CHF中的预防保健、科普宣教以及社区卫生服务的作用，使CHF的治疗水平再上一个台阶。而广大护理人员也应加强专业技能训练,掌握最新的行为医学知识，在今后的慢性病治疗中发挥我们的专业特长，从行为医学、人群干预的角度去维护和促进人群的健康。

　　【参考文献】

　　1 戴闺柱,顾复生,戚文航,等.慢性收缩性心力衰竭治疗建议.中华心血管病杂志,2002,30:7.

　　2 赵立华.对慢性心力衰竭患者实施随访及健康教育探讨.河北医药，2008，30：889890.

　　3 Duncan K,Pozehl B.Effects of an exercise adherence intervention on outcomes in patients with heart failure.Rehabilitation Nursing,2003,28:117122.

　　4 Grange J.The role of nurses in the management of heart failure.Heart,2005，91：3942.