脑卒中后肢体痉挛康复治疗1例报告

我科在2012年3月收治脑卒中患者一例,该患者左侧肢体痉挛重,给予A型肉毒毒素注射剂及康复治疗后,患者肢体痉挛改善明显,现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料患者,男,48岁,因“左侧肢体活动无力3个多月”人院。患者3个多月前驾车时突感左脚麻木,停车后,出现左侧肢体无力,跌倒在地。当时无明显头痛、头昏、恶心,无意识障碍、四肢抽搐。自行拨打急救电话,由急救车送人医院,行头颅CT示:“右侧基底节区脑出血”,诊断为“脑出血”,予保守治疗(具体不详)3周后,患者病情平稳,留有左侧肢体活动不便出院。出院后患者在—家养老院休养,未进行系统康复治疗,导致左上肢挛缩屈曲。为求系统康复治疗,人住我科。人院时行头颅CT示:“双侧基底节区多发低密度影,软化灶,梗塞灶形成”。既往有“高血压”病史6年余,血压最高达160/110mmHg。人院诊断:(1)脑出血恢复期左侧偏瘫;(2)原发性高血压3级(极高危组)。

1.2治疗前评定左侧肢体肌张力增高,根据修订的Ashworth痉挛评定:胸大肌Ⅲ级,背阔肌Ⅲ级,三角肌Ⅲ级,肱二头肌Ⅲ级,旋前圆肌Ⅲ级。左肩、肘、腕、指、髋、膝被动活动度受限,疼痛,(疼痛模拟评分9分)。左肩关节屈曲0~38:,左肩关节外展0~56°,左肩外旋0~32°,左肘关节屈曲60~130°,前臂旋后0~27°,前臂旋前0~58°。Brunnstrom分级:左上肢Ⅱ级、左下肢Ⅲ级。上田敏偏瘫步行能力0级。简氏FugI Meyer评估为4分。改良巴氏指数评分41,25分。

1.3治疗方法为了降低左侧肢体的痉挛,予相关肌肉神经点肌内注射A型肉毒毒素注射剂,总剂量300u。注射后患者未诉不适症状。注射后加强各关节活动度的扩大训练,被动扩大患者左肘关节活动度,牵拉按摩挛缩肌腱,予以患侧肢体全范围的被动关节活动训练,每天2次,每次约⒛min;被动牵张训练,每天2次,每次约⒛min,每周训练5d,康复训练2个月出院。

2结果

根据修订的Ashworth痉挛评定:左侧:胸大肌由Ⅲ级降低到I+级、背阔肌由Ⅲ级降低到I+级、三角肌由Ⅲ级降低到I+级,肱二头肌由Ⅲ级降低到I+级,旋前圆肌由Ⅲ级降低到I+级。左侧肢体各关节被动活动度受限改善,疼痛缓解(疼痛视模拟评分3分)。患者左肘关节活动伸屈范围在0~120度。Brunnstrom分级[2]:左上肢由Ⅱ级提高到Ⅲ级。上田敏偏瘫步行能力由0级提高到2级。简氏Ftlg卜Meyer评估由4分提高到7分。改良巴氏指数评分由41.25分提高到72.5分。患者左侧肢体活动无力较人院前明显改善。

3讨论

脑卒中后病人常常会出现上运动神经元综合征[3],表现为痉挛、肌力减退以及各种主动运动控制和协调能力的受损等。痉挛是上运动神经元损伤导致的运动障碍,是以肌肉的不自主收缩反应和牵张反射亢进为特征的运动障碍,是上运动神经元综合征的一个组成部分。脑卒中后,大约65%的患者出现痉挛E4彐,适度的痉挛对患者来说是有益的,但过度的痉挛是有害的。痉挛可妨碍对患者的护理,使患者出现疼痛,影响运动功能的恢复及患者日常生活活动能力,因此,脑卒中后偏瘫肢体痉挛的治疗十分重要。肉毒毒素选择性作用于外周胆碱能神经末梢,减低肌张力,缓解痉挛。1999年被首次证实了其在脑损伤后肢体痉挛的治疗中的有效性和安全性。肌内注射A型肉毒毒素,可减轻痉挛状态的张力增高。毒素通过细胞浆在运动轴萦突触前终端吸收,并防止乙酰胆碱的释放。在1~4d内发生解痉挛效应。运动轴索再生新的神经肌接头时阻断是可逆的,因此其效果可维持2~6个月。针对脑卒中后肢体痉挛,予相关肌内注射A型肉毒毒素后,每日加强关节活动度训练与静止性肌肉牵张并同时提高肢体主动运动功能可防止挛缩和关节囊紧张,并可减轻牵张反射的亢进。长时间的肌肉牵张或矫形器的应用对降低患者的痉挛是有用的。所以,在早期做好患者抗痉挛体位的摆放,同时进行被动关节活动度的训练、持续被动牵张、提高肢体主动运动功能和肌内注射A型肉毒毒素来治疗脑卒中后患者肢体痉挛,既可以降低痉挛叉可以减少致残程度,从而提高了患者的日常生活能力。

参考文献

[1]窦祖林.痉挛评估与治疗[M].北京:人民卫生出版社,2004.

[2]Brunnstrom S.Movementtherapy in hemiplegia:a neurophysiological approach[M].New York:Harper and Row Publishers,1970.

[3]何晓花,王舒.脑卒中后肢体痉挛状态的康复治疗研究进展[J].疑难病杂志,2004.374-375.

[4]Mcguke J R,Harvey R L.The prevention and management of complieations after stroke[J].Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America,1999.857-874.