经胆囊管胆道镜探查治疗胆总管结石的疗效观察

胆囊炎胆囊结石常合并胆总管结石,传统手术是将胆囊切除后,行胆总管切开取石并置T管引流,由于T管引流放置时间超过1个月,严重影响患者的生活[1-2]。随着内镜技术的成熟,近年来我院开展经胆囊管胆道镜取石,取得了较好的疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2O09年1月-2010年12月在我院就诊的胆囊炎胆结石合并胆总管结石的患者70例,男39例,女41例;年龄43~75(55.43±9.62)岁;病程1~5a;其胆总管内径1.2~50px;有12例患者有黄疸病史,3例有轻度黄疸,5例具有胰腺炎的病史。患者均具有胆总管探查的指征。择期手术44例,急诊手术26例。根据患者及家属的术式选择,分为观察组和对照组,每组各35例,2组年龄、性别、病程等一般资料具有可比性。

1.2 方法 观察组患者全麻满意后,取右上腹经腹直肌切口,长5~150px,根据术中情况采取顺行、逆行或者顺逆结合的方法切除胆囊,探查胆囊管,如果其内径超过10px,将胆囊管解剖至胆总管人口处,胆囊保留胆囊1~1.125px为宜,用0号线将胆囊四周悬吊,以利于操作,并用胆管探子逐渐扩展胆囊管,并置人纤维胆管镜,观察胆管的炎症情况、结石大小及数目,观察有无胆管狭窄或者其他病变等。并将肝总管、胆总管的结石尽量推到胆囊管在胆总管的开口处,并用取石钳或取石网将结石取出。或者通过胆管镜将结石推人到十二指肠,明确胆管内已经无结石,将胆囊管残端予以结扎缝合。放置腹腔引流管,经右上腹引出体外,逐层关腹。对照组与观察组不同的是不经胆管镜行胆管探查,而是将胆总管切开取石,置T管引流。

1.3 统计学处理 采用SPSS15.0软件。计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用t检验;计数资料采用率表示,组间比较采用Fisher精确检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2组手术时间和术后恢复情况的比较 观察组的术后肛门排气时间、术后住院时间和术后恢复正常生活时间较对照组明显降低(P<0.01),而2组手术时间和术后腹腔引流时间无显著性差异(P>0.05)。见表1。

2.2 2组并发症的比较 观察组术后出现并发症有2例(6%),其中1例术后出现一过性胰腺炎,予以抑酶治疗后痊愈,1例患者出现胆汁漏,保持引流通畅后自愈。对照组有9例(26%)患者出现手术并发症,其中2例出现术后少量胆汁漏,予以保守治疗后自愈;2例出现膈下积液,予以B超引导下穿刺引流后自愈;1例出现T管脱落,予以重新置T管后好转;2例术后发现胆管内结石,予以经T管胆道镜将结石取出;2例术后30d造影通畅,拔除T管后出现胆汁性腹膜炎,经再次手术引流后自愈。2组并发症经Fisher精确检验,有显著性差异(P<0.05)。

3 讨论

胆囊炎胆结石合并胆总管结石的患者,手术中胆总管应行探查,并需留置T管引流。但T管引流后T管相关并发症高达15.3%,主要是因为胆汁的大量丢失导致水电解质平衡出现紊乱,消化系统功能下降,T管引起的一些逆行感染,T管脱出,正常的生活受到影响。随着内镜技术的发展,胆总管结石除了传统的切开取石外,现在比较多的如十二指肠镜行ERCP+EST+取石术,虽然具有较好的疗效,但由于破坏了十二指肠乳头的解剖,易引起胆管感染、结石复发等情况[3]。而开腹胆道镜探查可以完整保留了括约肌的功能,对十二指肠乳头部位的解剖保护完整,术后并发症的发生率明显下降。大多数学者认为无论是开腹还是腹腔镜下胆管探查术都提倡经胆囊管途径探查、取石,除非因解剖因素或结石因素,无法经胆囊管探查、取石[4-5]。笔者赞同此观点,本组选择性经胆囊管行术中胆道镜胆管探查术均获成功,观察组术后肛门排气时间、术后住院时间和术后恢复正常生活时间较对照组明显降低(P<0.01),而2组手术时间和术后腹腔引流时间比较无显著性差异(P均>0.05)。观察组术后出现并发症2例(6%),对照组9例(26%),2组并发症发生情况经Fisher精确检验有显著性差异(P<0.05)。故经胆囊管行胆道镜胆总管取石具有明显优势,但对其适应证的掌握是手术成功的关键[6]:胆囊多发小结石,胆囊管粗、短、直,口径与胆道镜外径相当;月旦囊结石并发黄疸或急性胰腺炎病史,胆总管外径大于10mm者;胆总管继发性结石直径小于12mm,数目小于5枚。对于胆总管结石过大、胆囊管过细的患者行该术式时应十分谨慎。

在临床工作中笔者发现术中对胆囊多发小结石同时胆囊管增粗(其直径大于0.75px)患者,有合并胆总管结石的可能,故可以考虑实施该术式,而对于那些病情较重,如有急性化脓性胆管炎及合并重症胰腺炎的患者,可能行传统的胆总管切开取石放置T管更为安全;而对于那些原发性胆总管结石,泥沙样结石及肝内外结石较多,经胆道镜取石有困难的患者建议行传统的胆总管切开取石并放置T管;肝内胆管多发性结石因结石不易取净也应行传统胆总管探查、T形管引流。对于急性期胆囊炎胆结石合并胆总管结石的患者,如果胆囊颈部粘连严重,胆囊管较细,不应强行行经胆囊管胆道镜手术。在行经胆囊管胆道镜手术时,手术操作一定要精细、轻柔,一定要注意胆囊管与胆总管人口处可能的变异,一定要解剖至胆囊管与胆总管的人口处,明确解剖关系后,才可以行胆道镜取石,在行取石时,可以全层三针缝线牵引胆囊管,避免过度牵拉胆囊管。总之,根据患者的病情和医师的经验,恰如其分地选择合适的手术是关键。

[参考文献]

[1]陈建立,张国志,常艳.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石100例[J].现代预防医学,2011,(09):1746-1747.

[2]蔺正印,李曙光,张国志.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床体会[J].中国综合临床,2010,(04):421-423.

[3]张军,杜清华,陈余全.经胆囊管胆道镜取石29例治疗体会[J].中国现代手术学杂志,2008,(03):封3.

[4]朱军华,罗金波,晏立.经胆囊管纤维胆道镜胆总管探查的临床应用[J].中国普外基础与临床杂志,2009,(04):308-310.

[5]胡贵强.开腹胆囊切除经胆囊管行胆总管探查取石26例[J].中国现代普通外科进展,2010,(06):492,496.

[6]王凯军,王治全.小切口经胆囊管纤维胆道镜胆总管探查的临床应用[J].河南外科学杂志,2010,(05):30-32.