以腹泻、腹痛为首发症状的老年急性心肌梗死1例报告

急性心肌梗死(AMI)多表现为严重而持久的胸前区闷痛(部分人无疼痛)，常并发心律失常、心力衰竭和休克。但临床上有很多患者尤其是老年人并无胸前区闷痛等典型的表现。笔者遇到1例以腹泻为首发症状的老年AMI患者，现报告如下。

1　病历摘要　　

患者，女，65岁，因急性腹泻4h，加重伴腹痛1h就诊。否认高血压、冠心病病史。查体：血压120/65mmHg(1mmHg=0.133kPa)，脉搏90次/min;双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，口唇稍紫绀，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性音。心率90次/min，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝脾肋缘下未触及，脐周轻压痛，无反跳痛，双下肢无水肿，双侧病理征(-)。心电图检查提示：急性下壁心肌梗死。心肌标志物：肌钙蛋白I(cTnI)1.56ng/ml↑(<0.03ng/ml)。血常规：白细胞8.2×109/L，中性粒细胞：80.2%。给予扩血管、抗凝、活血、抗血小板等治疗并进行急诊经皮冠状动脉介入治疗。

2　讨论　　

不典型AMI临床表现复杂多样，由于部分医生对疾病的认知不足和惯性思维等影响，极易造成误诊。卢璐报道的68例老年人不典型AMI病例中，其中无痛型患者有53例，占77.9%，异位疼痛型患者有15例，占22.1%[1]。部分患者以呼吸困难，腹痛、恶心、呕吐、腹泻，肩、背痛，咽痛、牙痛、头痛等为首发症状。由于老年人多伴有糖尿病、高血压及冠心病，对疼痛的敏感性降低，痛阈升高，对疼痛发生部位反应性差，或其他症状掩盖了疼痛，造成临床症状不典型。研究发现以腹痛、腹泻为首发症状的AMI，梗死部位以下壁、下壁合并右室和(或)正后壁多见[2-3]。发生机制可能为：①迷走神经的传入纤维感受器绝大多数均位于心脏下壁，下壁AMI时缺血坏死心肌可刺激迷走神经引起胃肠运动加快导致腹泻、腹痛;②AMI时心搏出量下降，胃肠平滑肌缺血，从而出现反射性痉挛，腹部可有不同程度的压痛和肌紧张;③心肌缺血坏死、渗出，刺激膈肌及周围内脏器官的神经冲动释放，导致同一节段脊神经分布区域产生腹痛的错觉。　　

由于AMI临床表现不一，接诊医师诊断时应从整体出发认识患者的症状和体征，平时要加强对急症知识的学习，当老年人尤其高龄老年人出现急性腹泻、腹痛及其他身体健康状况发生其他急性变化时，应想到AMI或其他疾病伴有AMI的可能。应常规行心电图检查及必要的辅助检查，避免AMI的漏诊和误诊。一旦确诊AMI患者应避免活动或搬动，就地进行抢救，严密监视病情变化并给予对症处理。另外，老年人应注意每年至少进行一次体格检查，对自己的健康状况有一个基本的了解，常备一些必要的急救药品，以防出现心脑血管急症。

3　参考文献

[1]　卢　璐.老年人不典型急性心肌梗死的临床特征分析及治疗体会[J].现代预防医学，2011，38(16)：3375.

[2]　柳双桂.以急性腹痛为首发症状的急性心肌梗死的诊治分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2013，21(6)：109.

[3]　陆晓慧，刘晓庆.以腹泻为首发症状的心肌梗死2例报告[J].吉林医学，2011，32(9)：1871.