肠内与肠外营养在脑卒中早期营养支持中的应用及效果对比

　　重症脑卒中患者多伴有意识障碍和吞咽障碍，且机体处于应激状态，严重影响营养物质的摄入及利用。研究表明，脑卒中患者卒中后1个月的不良结局及病死率与营养不良显著相关[1]。营养支持方式分为肠内营养和肠外营养，目前主张无胃肠功能障碍的患者应首选肠内营养，存在胃肠功能障碍的患者在严密监护下选择肠外营养，且要尽早过渡到肠内营养[2]。对照研究重症脑卒中患者上述两种营养支持疗法的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择我院神经内科2010年4月～2013年7月收治的重症脑卒中患者92例，男53例，女39例，年龄56～85岁，平均(63.14±9.52)岁。所有患者经颅脑CT检查确诊为脑出血或脑梗死，格拉斯哥评分为5～8分，均存在不同程度的吞咽困难、进食呛咳等临床表现;排除肺部感染、消化道出血、血液病、严重的内分泌及代谢性疾病、营养不良者。将92例脑卒中患者随机分为两组，每组46例，两组患者性别、年龄、病情等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。 1.2 营养支持方法：所有患者均在发病2～3 d内接受营养支持。肠内营养组：采用鼻胃管给予瑞高或瑞代(2型糖尿病患者用)，患者头抬高30°，第1天采用重力、均匀的滴注方式，持续给予肠内营养液300～500 ml，第2～3天给予750～1 000 ml，第4～6天给予1 250～1 500 ml肠内营养液，营养支持期间每4小时抽吸胃管1次，如抽出胃液超过200 ml则停止灌注2 h。肠外营养组：根据基础能量消耗计算患者每天所需的热量供应，第 1天静脉输入热量值的1/2，以后逐渐增至全量。即应用Harris- Benedict公式计算出机体需消耗的基础能量(BEE)，再根据所计算的BEE值计算出机体每天需要的热量供应，热量=BEE×1.5 (危重患者的应激系数)×75;营养的第1～2天经静脉输注计算热量的1/2，以后慢慢增加至全量。 1.3 观察指标：记录并对比营养支持前1天及营养支持1周和2周时检测两组患者的肝功能、肾功能、白蛋白、血清离子(K+、 Na+、Cl-)等指标;同时比较两组并发症发生情况、入住ICU时间、住院费用及死亡患者生存时间的差异。 1.4 统计学方法：使用SPSS 17.0对各项资料进行统计、分析，各项参数以均数±标准差(x ± s)表示，采用t和χ2检验，以P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 理化指标比较：营养支持1周、2周后，肠内营养组患者治疗后白蛋白指标显著高于肠外营养组患者(P<0.05)，丙氨酸氨基转移酶和血糖指标显著低于肠外营养组患者(P<0.05)，肾功能及血清离子指标两组比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，详见表1。2.2 并发症发生率及其他住院指标对比情况：治疗后肠内营养组共22例发生并发症，其中并发肾功能衰竭3例，肺感染6例，心力衰竭4例，应激性溃疡1例，压疮、便秘各4例，并发症发生率为47.83%，肠外营养组患者有36例，其中并发肾功能衰竭5例，肺部感染8例，心力衰竭8例，便秘9例，压疮2例，应激性溃疡4例，并发症发生率为78.26%，两组比较差异有统计学意义(P <0.05)，肠内营养组患者入住ICU时间和住院费用均显著低于肠外营养组患者(P<0.05)，死亡患者的生存时间显著低高于肠外营养组患者(P<0.05)，详见表2。

3 讨论

重症脑卒中患者机体处于应激状态，机体组织呈高代谢反应，对能量需求急剧增加，同时因患者吞咽障碍，导致热量、蛋白质摄入不足，机体必须的脂肪酸、氨基酸、微量元素等营养物质缺乏出现营养不良，继而免疫力下降、感染机会增加，促进病情进一步恶化。对脑卒中患者实施营养支持目的是改善和维持机体组织、细胞的正常功能及代谢，促进患者康复。营养支持包括肠外营养和肠内营养，有动物实验证实肠外营养缺乏食物对胃肠道的刺激，消化道功能会减弱，同时肠道营养素缺乏，容易导致胃肠黏膜屏障受损及肠道菌群失调[3]。卒中的患者因应激状态胃黏膜脱落加快，极易出现应激性溃疡，而有研究表明感染及创伤可使胃肠黏膜渗透性增加，促进黏膜萎缩，诱发多脏器功能衰退及系统炎性反应[4]。及早给予肠内营养，利于改善肠道的屏障功能及维持胃肠黏膜功能和结构的正常，防止细菌及毒素在肠道吸收;另外早期肠内营养还能促进免疫球蛋白和胃肠激素的分泌，改善肠道高分解代谢状态。在我国临床医生普遍存在重视肠外营养而轻肠内营养的倾向。重症脑卒中患者颅内压常升高，同时下丘脑植物神经功能紊乱，常导致胃肠功能抑制和呕吐，如此时给予肠内营养不但营养物质无法吸收，还会因反流、呕吐、误吸等诱发呼吸道感染。此时给予肠外营养可减少组织蛋白质的丢失，满足机体营养需求，是合理的，但长期的肠外营养会引起肝功能损坏及胆汁淤积，引发医源性感染及肠饥饿综合征。脑卒中患者多数是老年人，多合并心、肺等其他基础疾病，在肠外营养支持过程中，因大量的静脉输液，极易诱发急性心力衰竭，同时也增加了患者的经济负担[5]。此外，脑卒中患者大多胃肠蠕动慢，在治疗过程中应用脱水剂极易引起患者便秘，及早的肠内营养可促进大肠蠕动，促进水及电解质在结肠的重吸收，增强大肠的排泄功能，本研究结果也显示肠内营养组患者发生便秘并发症者显著低于肠外营养组[6]。综上所述，重症脑卒中患者早期给予肠内营养支持有助于改善肠黏膜的屏障功能，提高机体免疫力，预防器官衰竭及感染，减少并发症的发生，且能缩短患者ICU入住时间，有效延长患者生存期，因此建议胃肠功能尚可的脑卒中患者及早给予肠内营养支持。

4 参考文献

[1] Gariballa S.Editorial comment:protein-energy undernutrition and acute stroke outcome[J].Stroke,2003,34(8):1455.

[2] 陈玉民.肠内营养在术后早期的应用[J].中国临床营养杂志, 2003,11(3):216.

[3] 李 文,刘春风.脑卒中后胃肠道功能紊乱的发生机制[J].中国卒中杂志,2006,1(11):789.

[4] 钱平安.重症脑卒中患者早期肠内和肠外营养支持的对比分析 [J].中国全科医学,2011,46(14):1175.

[5] 宋士萍.伴吞咽困难的急性脑卒中患者开展早期肠内营养的临床价值[J].中国全科医学,2010,13(15):1505. [6] 王传湄.肠外肠内联合营养对重症脑卒中患者血浆蛋白及并发症的影响[J].中国全科医学,2010,13(7):2192. [收稿日期：2013-10-23 编校：苏建东]