连硬麻下腹腔镜胆囊切除术的体会

近年来，腹腔镜胆囊切除术在各家基层医院得到广泛推广，尤其是连硬麻在部分基层医院更是被作为胆囊切除术的麻醉首选，它具有麻醉操作简便、术中容易监控、手术用时少、住院费用少等优点。笔者对600例连硬麻下腹腔镜胆囊切除术操作体会进行回顾性分析，现报告如下。 

1 资料与方法 

1.1 一般资料：选择本院2001年1月～2011年1月施行连硬麻下腹腔镜胆囊切除术600例，男250例，女350例，年龄21～85岁，平均56.5岁。其中慢性结性胆囊炎565例，急性结石性胆囊炎30 例，化脓性胆囊炎5例。年龄≥70岁患者24例。患者入院时，合并冠心病16例，合并高血压45例，合并严重糖尿病3例。 

1.2 围手术期处理和手术操作：患者入院前的常规检查项目有：血常规、尿常规、粪便常规、凝血常规、肝肾功能全套检查、全胸片、心电图等。肝胆B-超是主要诊断依据，当可疑胆总管增粗时，一律到上级医院进行MRI和MRCP，以排除胆总管病变。排除心肺疾病的措施主要依据详细询问病史、临床体检和物理检查如胸片等。有心前区疼痛或不适病史者一律推荐到上级医院进行相应的心动超声图、冠脉造影等以排除心血管病。高血压患者药物治疗后血压下降至接近正常值才安排入院。口服降糖药不能控制的糖尿病患者，建议其到上级医院手术治疗。对心动过缓的患者，特别提醒手术中术者与麻醉医生充分沟通，在牵拉胆囊壶腹部时，麻醉医生密切观察心律变化，如心律缓慢，则暂停手术，从外周静脉给予阿托品0.5 mg，待心律上升至70次/min以上再继续手术操作。术前手术者常规仔细研究患者的肝胆B-超结果，估计手术的难度，对难度较大的，做好全身麻醉准备，进腹后确认手术难度较大者，则联合静脉复合麻醉。合并急性胆囊炎的患者入院后先给予抗生素治疗，然后尽快安排手术。≥70岁的高龄患者手术前2小时给予静脉输液补充血容量，防止术中因麻醉致心率过快、血压下降等副作用。手术操作：连续硬膜外麻醉成功后，常规3孔（A C D）建立腹腔镜操作通道，建立气腹使压力为10～12 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），观察腹肌紧张度，若过紧，适度加用丙泊芬辅助麻醉。探查结束后，提起胆囊壶腹部，先后分离出胆囊管和胆囊动脉并予钛夹夹闭。然后按顺逆结合切除胆囊。操作过程中若腹式呼吸幅度过大，在进行分离、切割、夹闭胆囊管等操作时做短暂停顿，在呼吸运动相对静止时，迅速完成上述操作。遇出血时，首先用分离钳夹住出血部位，吸尽血液后，看清出血血管后，钛夹止血。 

2 结果 

5例因粘连严重和局部解剖不清中转开腹。4例因麻醉不全，腹肌过紧，术中呼吸幅度过大，操作空间过小而改全身麻醉手术。其他均顺利完成胆囊切除术，术中均无副损伤，手术时间 30～60 min。手术结束后患者均在20 min内顺利苏醒并清除回答问题。手术后住院时间3～5 d，平均3.5 d。 

3 讨论

十几年来，腹腔镜胆囊切除术在微创手术中得到了广泛推广，腹腔镜胆囊切除术（LC）已成为治疗胆囊良性疾病的金标准，中转开腹率为1.2%～4.0% [1-2]。因为腹腔镜手术需要良好的操作空间和视野，全身麻醉被普遍用于腔镜手术。虽然全身麻醉安全性高，但需要投入一定的设备和技术力量。全身麻醉对医生的要求也较高。胆囊结石是最常见的良性疾病之一，手术切除胆囊仍然是最有效的治疗手段。LC已经成为治疗胆囊结石的标准术式[3]。有条件的一级医院完全可以开展这一手术，满足小病不出社区的要求。腹腔镜胆囊切除手术因创伤小、恢复快受到患者的极度欢迎。但是，全身麻醉技术使腹腔镜胆囊切除在社区医院开展受阻。相对全身麻醉，硬麻外麻醉设备要求低、操作简单、起效快、效果确切，与其他麻醉比较，肌松完善，费用低等优点，并可减少围手术期应激反应等[4-5]；有利于心血管系统、呼吸系统、胃肠系统功能及术后体能恢复[6]；是我国社区医院普遍应用的一种区域阻滞麻醉技术。成功置管后，硬麻外麻醉能够满足大部分腹腔中等手术的需要。但是我国腹腔镜胆囊切除术常规是在全身麻醉下完成的。基层医院缺乏全身麻醉技术限制了腹腔镜胆囊切除手术在基层医院的开展。笔者医院年完成硬膜外麻醉500例以上，在经验中发现T10阻滞后，可以达到满意的腹肌松弛，应该能够满足腹腔镜手术对腹肌松弛的要求。但腹腔充气会导致膈肌上抬，对术中患者的胸式呼吸产生较大的影响。为此，通过术中有效吸氧，实时监控患者外周血氧饱和度和术中患者血气分析pH值保持患者在手术中既能达到充分的血液氧合又能避免CO2潴留。要求腹腔镜胆囊切除必须在1 h内完成以保证患者的手术安全性。为提高手术安全性，还采取以下措施：①术前对患者的心肺功能进行详细的评估。了解和实地观察患者1 000 m行走的情况是判断患者肺功能状况的常用方法。如患者不能在经过 1 000 m行走仍然保持平稳的呼吸良好的外周血氧饱和度，说明患者具有良好的肺功能。②排除心脏病患者。通过行走试验同样能判断患者是否存在潜在性心脏病。③术中静脉辅助麻醉。有部分患者即使确认麻醉导管留置在硬脊膜外腔，但腹肌松弛效果不好，影响手术的操作。在此情况下，通过静脉给予一定量的丙泊酚强化镇静，可以达到满意腹肌松弛效果。④术中持续高浓度吸氧。减轻由患者呼吸受抑引起的氧供不足。⑤控制气腹压。为减少气腹对胸式呼吸的影响，要求气腹在控制10 kPa以下。经过 600例患者的观察，认为在具备娴熟的硬膜外技术条件下，通过十分协调的手术医生和麻醉的合作，可以在硬麻外麻醉下顺利完成腹腔镜胆囊切除术。与全身麻醉下腹腔镜胆囊切除术相比，硬麻外麻醉下腹腔镜手术对手术医生操作提出更高的要求，对患者的选择也有要求，肺功能不全者慎用连硬麻，防止高碳酸血症，近期有急性炎性反应者尽量不选用连硬麻；这就要求在选择病例时注意其适应证。 

4 参考文献 

[1] 朱江枫.普通外科内镜手术学[M].济南:山东科学技术出版社,2001:6. 

[2] 王 选.国内腹腔镜微创手术的现状及前景[J].中国微创外科学杂志,2005,5(1):10. 

[3] 王启利,李淑婷,张海红.腹腔镜胆囊切除术后少见并发症脐尿漏的观察与护理[J].临床误诊误治,2009,22(12):16. 

[4] 陈 力,李±通,徐子锋.持续硬膜外输注局麻药可改善高血压患者全身麻醉手术的循环稳定性[J].中国临床医学,2005,12(6):1107. 

[5] 郑建武,张 建.腰—硬膜外麻醉在高龄患者髋部手术中的应用 [J].临床军医杂志,2008,36(1):87. 

[6] 漆 勇.硬膜外麻醉与全身麻醉在腹腔镜阑尾切除术中应用效果的比较[J].实用中西医结合临床,2008,8(1):36. 

[收稿日期：2013-11-05 编校：郑英善]