不同致病因素急性脑损伤昏迷患者脑电双频指数监测值的研究

近年来脑电双频指数(BIS)监测越来越多用于危重病领域，国外学者将BIS用于评估重型颅脑损伤患者的转归及心肺复苏后神经学预后的评估〔2〕;国内学者的研究多集中在用BIS判断麻醉深度、机械通气镇静方面‘3共。本课题组前期的研究认为，用BIS可以评价缺氧缺血性脑病患者促醒治疗的效果(5)但对不同致病因素脑损伤患者BIS监测值的比较尚

未见报道。本研究中通过对不同致病因素急性脑损伤昏迷患者BIS监测值的观察，探讨其临床意义。

1资料与方法

1.1研究对象:采用回顾性分析方法，选择2009年3月至2012年8月收人本院重症监护病房(ICU)的122例急性脑损伤昏迷患者，其中男性73例，女性49例;年龄20一89岁，平均(62.49士16.20)岁。根据致病因素将脑损伤患者分为直接损伤组(66例)和间接损伤组(56例)。致病因素:直接损伤组包括出血性、缺血性脑卒中40例，颅脑外伤12例，蛛网膜下腔出血11例，颅内感染2例，颅内肿瘤1例;间接损伤组包括心肺复苏术后46例，代谢性脑病5例，中毒2例，其他3例。将全部人组患者按BIS值分为BIS<60组(80例)、)60组(42例)，比较两组病死率及神经学不良转归率神经学不良转归为发病3个月后格拉斯哥预后评分(GOS)I一2分。排除标准为人住ICLJ不足24 h ,年龄<18岁者。

本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准，治疗与监测均得到患者家属的知情同意1.2临床资料:收集并记录患者的年龄、性别、住ICU时间;根据人IC U首个24 h各项指标计算急性生理学与慢性健康状况评分系统II (APACHE II)评分及存活概率(PS)八己录BIS监测时的格拉斯哥昏迷评分(GCS)及病程3个月的GOS。于监测BIS当日抽静脉血，用电化学发光免疫分析仪检测5100蛋白、神经元特异性烯醇化酶(NSE)水平。

1.3 BIS监测:患者人ICU3d内进行BIS监测，其中5例人ICU时应用镇静剂，均于停用镇静剂24 h后实施监测。使用BISx设备BIS模块，以PHILIPS MP50监护仪进行监测(BISx、患者接口电缆,BIS传感器由美国Aspect Medial System*公司制造)，连续监测12h，每30 min记录BIS值1次，同时记录信号质量指数(SQI )、肌电活动((EMG，选取SQI在80%一100%及EMG}45 dB时的BIS值，计算其平均值(BISmean)。

1.4统计学处理:所有数据用SPSS 17.0统计软件分析，用K-5正态性检验分析计量资料的分布状态，正态分布数据以均数士标准差(X士、)表示，偏态分布数据用中位数(四分位数)} M} QL} Qa,)〕表示，组间比较采用Mann-}X}hitney U检验;两组率的比较采用Xz检验;P< 0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1不同致病因素两组患者一般情况比较(表1):两组患者年龄、性别、APACHE II评分、PS比较差异均无统计学意义(均P> 0.05)，具有可比性。

2.2不同致病因素两组患者GCS, BISmean, 5100蛋白、NSE及住ICU时间比较(表2):直接损伤组GCS,BISmean均低于间接损伤组，血清5100蛋白水平高于间接损伤组(均P<0.01 );两组血清NSE水平及住ICU时间无明显差异(均P> 0.05 )。

2.3不同BIS两组患者病死率与神经学不良转归率比较(表3 ) : BIS<60组病死率与神经学不良转归率均明显高于BIS;60组(P<0.01和P< 0.05 )。

2.4  BIS<60时不同致病因素两组患者病死率与神经学不良转归率比较(表4):BIS<60时，直接损伤组与间接损伤组病死率及神经学不良转归率无明显差异(均P> 0.05)。

3讨论

各种原因的脑损伤尤其是重症昏迷患者，其预后状态关乎着社会、家庭、伦理等诸多问题，一直是医务工作者艰难探索和力争解决的难题。BIS监测作为一种数字化脑电图，用0一100分度表示，由小到大反映镇静深度和大脑清醒程度近年来BIS被广泛应用于临床，从麻醉程度的监测，到危重病领域ICU机械通气镇静治疗的监测，以及脑损伤程度预后的评估。Fabregas等{’」将BIS监测用于评价重型颅脑损伤患者的转归，研究表明BIS值与意识恢复相关。本课题组前期的研究也表明，BIS监测可以作为判断急性脑损伤患者预后的早期客观指标6。而在心肺复苏后神经学预后评估的研究中B工S结果不尽一致〔z,}。对于不同致病因素造成脑损伤BIS监测值意义的探讨，有助于从病理生理角度分析脑损伤程度，利于判断预后及指导治疗。

 5100蛋白是主要存在于中枢神经系统各部位的星形胶质细胞液中的一种酸性结合蛋自，李迎国等〔H{研究显示，重型颅脑损伤患者血清5100蛋白水平明显升高，可以作为评价脑损伤的敏感指标本研究结果显示，在不同致病因素脑损伤患者性别、年龄、APACHE II评分及PS相匹配的情况下，直接损伤组BISmean ,GCS评分明显低于间接损伤组，血清5100蛋白水平明显高于间接损伤组。不同致病因素致脑组织损伤的病理生理机制不同。直接脑损伤无论是颅脑创伤还是卒中，均存在脑细胞直接机械性破坏及血脑屏障的损害;同时存在由直接损伤带来的损伤区域脑组织周围的缺血、水肿等间接损伤，由此造成的脑损伤程度可能更重，因此BISmean,GCS评分更低。而直接损伤多发生在大脑组织实质，以大量的胶质细胞破坏为主;而继发于呼吸与心搏骤停、中毒及代谢性脑病带来的间接脑损伤，病理基础主要是缺血、缺氧及再灌注损伤造成的大脑皮质损伤。可以解释直接脑损伤早期较间接脑损伤程度更为严重，因此血清5100蛋白水平更高。

不同致病因素两组间血清NSE水平无明显差异，分析可能与以下因素有关:一是直接损伤组损伤以脑实质破坏为主，主要损伤胶质细胞，NSE存在于神经元和神经内分泌细胞中;二是基于解剖学基础，神经元中的NSE在脑损伤过程中释放本身就滞后于5100蛋自。本研究结果进一步提示，在脑损伤患者临床救治过程中，应在保护灰质或神经元基础上，重视全脑保护的治疗理念，特别是脑自质和神经胶质细胞的保护。

Dunham等L}研究显示，在重症颅脑损伤患者，BIS , }0与存活率及良好的神经学转归独立相关。本研究结果显示，BIS<60的患者ICU病死率与神经学不良转归率均明显高于BIS;60者。Schnakers等。研究发现，随意识障碍程度加重，BIS值降低，创伤性与非创伤性病因之间BIS值无明显差异;BIS<60时直接损伤组和间接损伤组间ICU病死率及神经学不良转归率均无明显差异。本研究中间接损伤组绝大多数为心肺复苏后脑损伤患者，说明无论何种原因引发脑损伤，BIS <60均能很好地判断病情不良预后及神经系统不良转归。

综上所述，直接脑损伤与间接脑损伤的致病因素不同，致伤机制不同，损伤程度也不同，BIS监测可以判断不同致病因素的脑损伤程度;无论何种原因引发脑损伤，BIS<60均能很好地判断病情不良预后及神经系统不良转归。

参考文献

[1] Fàbregas N,Gambús PL,Valero R . Can bispectral index monitoring predict recovery of consciousness in patients with severe brain injury . Anesthesiology , 2004年 101卷

[2] 李海玲,缪文丽,任红贤 . 持续脑电双频指数监测对急性脑损伤患者预后的评估 . 中国危重病急救医学 , 2011年 23卷

[3] 王宏伟,金小东,刘娟 . 依托咪酯镇静时不同年龄患者脑电双频指数与镇静评分之间的相关性因素分析 . 中国危重病急救医学 , 2009年 21卷

[4] Chollet-Xémard C,Combes X,Soupizet F . Bispectral index monitoring is useless during cardiac arrest patients' resuscitation . Resuscitation , 2009年 80卷

[5] Dunham CM,Ransom KJ,McAuley CE . Severe brain injury ICU outcomes are associated with Cranial-Arterial Pressure Index and noninvasive Bispectral Index and transcranial oxygen saturation:a prospective,preliminary study . Critical Care , 2006年 10卷

[6] Leary M,Fried DA,Gaieski DF . Neurologic prognostication and bispectral index monitoring after resuscitation from cardiac arrest . Resuscitation , 2010年 81卷

[7] 李孝锦,康焰,张川 . 脑电双频指数监测对机械通气患者镇静深度评估的研究 . 中国危重病急救医学 , 2009年 21卷

[8] Schnakers C,Ledoux D,Majerus S . Diagnostic and prognostic use of bispectral index in coma,vegetative state and related disorders . Brain Injury , 2008年 22卷

[9] 缪文丽,高维滨,李海玲 . 电项针对缺氧缺血性脑病患者脑电双频指数的影响 . 中国中西医结合急救杂志 , 2009年 16卷

[10] 李迎国,杨喜民,唐宗椿 . 黄芪注射液对急性重型颅脑损伤患者血清神经元特异性烯醇化酶、髓鞘碱性蛋白和S100蛋白B含量的影响 . 中国中西医结合急救杂志 , 2007年 14卷