冠脉介入治疗与抗凝治疗不稳定型心绞痛临床分析

　　作者：桑更生,石增刚,陈以强　　作者单位：安徽省蚌埠市中心医院 心内科，233000

　　【摘要】目的 分析冠脉介入治疗与抗凝治疗不稳定型心绞痛(UA)患者的疗效。方法 45例UA患者中，20例接受冠脉介入治疗，23例接受抗凝治疗。结果 冠脉介入治疗组显效率、再发心绞痛率均低于抗凝组，差异有显著性(P<0.05)。发生左心衰竭有减少趋势，但差异无显著性(P>0.05)。结论 冠脉介入治疗与抗凝治疗不稳定型心绞痛患者，前者能更好地改善冠脉血管灌注和心脏功能。

　　【关键词】 心绞痛，不稳定型; 冠脉介入治疗; 抗凝治疗

　　【Abstract】 Objective To analyze the clinical efficacy of PCI and anticoagulation in patients of unstable angina.Methods Fourtyfive patients with UA accepted either PCI(20 patients) or anticoagulation(23 patients).Results The rate of apparent efficiency and repeated angina in patients with PCI were lower than that of anticoagulation.There were significant differences(P<0.05).There were decreasing tendency in left heart failure,but no significant differences(P>0.05).Conclusion The present study showed that PCI is more effective in improving perfusion of corona arterias and preserving cardiac function.

　　【Key words】 Angina,unstable; PCI; Anticoagulation

　　不稳定型心绞痛(unstableangina,UA)是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死(AMI)之间的一组急性冠脉供血不足综合症，发病基础为冠状动脉管腔内粥样硬化斑块破裂，血栓形成，导致不完全或间断阻塞冠状动脉管腔及冠状动脉痉挛同时参与[1～2]。病情变化多端，可发展为无Q波心肌梗死及/或Q波心肌梗死，经规范和有效的治疗也可逆转为稳定型心绞痛。本文通过对于不接受冠状脉介入治疗患者进行抗凝治疗与接受冠脉介入治疗患者的分析，探讨不同治疗的临床意义。

　　1 资料与方法

　　1.1 资料

　　选择2004年6月～2006年8月在我科住院的UA患者45例，其中初发劳力型心绞痛12例，恶化劳力型心绞痛19例，混合型心绞痛14例。不接受冠脉介入治疗患者为抗凝治疗组，共23例，其中男13例，女10例，平均年龄(61.5±7.3)岁。吸烟10例，高胆固醇血症5例，糖尿病3例，高血压9例;冠脉介入治疗患者组，共22例。其中男13例，女9例，平均年龄(63.2±6.4)岁。吸烟9例，高胆固醇血症4例，糖尿病3例，高血压8例。所有患者治疗前收缩压≥90 mm Hg，心率≥60 bpm，NYHA心功能分级Ⅰ～Ⅱ级，无房室阻滞及病窦综合征病史，排除陈旧性心肌梗死者。基本特征具有可比性。

　　1.2 方法

　　1.2.1 观察内容

　　每日1次12导联心电图检查，治疗前后对比静息心电图变化，心绞痛发作时即刻作心电图，使用药物期间记录心绞痛发作情况及药物不良反应。

　　1.2.2 观察指标

　　入院后每天至少做1次12导联心电图，心绞痛发作时随时做心电图，记录治疗后显效(劳力型心绞痛分级改善≥2级，混合性心绞痛在原生活习惯下心绞痛完全控制，心电图恢复正常或缺血性ST下移减轻≥0.1 mV);有效(劳力型心绞痛分级改善≥1级，混合型心绞痛发作次数减少，心电图缺血性ST下移减轻≥0.05～01 mV或心电图有改善);无效(未出现上述改变者)，并随访观察3～12个月，观察再发心绞痛及心肌梗死、左心衰竭、心源性猝死的发生及并发症情况。

　　1.2.3 治疗方法

　　2组患者均按需要给予肠溶阿司匹林、硝酸脂类、ACEI制剂或ARD制剂，β受体阻滞剂及他汀类调脂药物应用。其中抗凝治疗组23例患者均用皮下注射低分子肝素钠(商品名：克赛，杭州赛诺菲安万特公司出品)40 mg，q12 h，7～10 d。冠脉介入治疗组22例患者经内科抗缺血治疗12～48 h以上，病情稳定后常规进行冠脉造影，选择靶病变为：狭窄程度为≥70%，无完全闭塞病变，血管直径大于3 mm，病变长度小于20 mm，非钙化病变及严重成角病变术后血流达TIMI3级，无残余狭窄为成功指标。其中20例患者接受了病变血管的干预，共置入支架27枚。术后均皮下注射低分子肝素钠40 mg，q12 h连用5～7 d，氯吡格雷75 mg/d，共6个月以上。

　　1.3 统计学方法

　　应用SPSS10软件进行统计分析。计数资料用χ2检验，P<0.05为有统计学意义。

　　2 结果

　　2组患者的基本特征基本相同，临床疗效。抗凝治疗组15例显效，2例治疗无效后同意接受冠脉介入治疗，6例好转;冠脉介入治疗组1例因弥漫性多支病变转外院行冠脉搭桥，1例冠脉造影显示无治疗靶病变;其余20例分别于靶病变血管行球囊扩张和/或血管内支架置入术，术后均获显效，显效率2组比较差异有显著性(P<0.05)。随访期间，抗凝治疗组有7例因再发心绞痛而再次入院，冠脉介入治疗仅1例再发心绞痛，2组比较差异有显著性。发生左心衰竭(NYHA 分级心功能Ⅲ级或Ⅲ级以上)抗凝治疗组有增加趋势，但2组比较差异无显著性(P>0.05)。发生心肌梗死2组差异无显著性(P>0.05)。2组均无心源性猝死发生(P>0.05)。冠脉介入治疗组1例术后发生穿刺部位皮肤瘀斑，1例出现牙龈出血，对症治疗后症状消失。

　　3 讨论

　　近年来，冠脉造影和冠脉内超声证实，大多数不稳定型心绞痛者具有严重的梗阻性冠心病，心肌氧需量增加和/或心肌供氧量减少诱发心肌缺血事件，其病理基础是斑块破裂、血小板聚集，不稳定血栓形成和动脉痉挛[3]。低分子肝素能灭活血清凝血因子，同时有抗凝血酶的作用因而具有抗血栓作用，其抗X因子与抗Ⅱ因子之比为4∶1至2∶1[4]，很少发生血小板减少，极少引起出血倾向且副作用小，不需要随时监测ACT;作用时间长，生物利用度高达95%，体内不易清除，半衰期是普通肝素的2～4倍，治疗效果的稳定性、持久性优于普通肝素，现在广泛用于临床治疗[5]。近年国外研究发现，肝素可增强碱基成纤维生长因子和心肌的血流灌注[6]。冠脉介入治疗通过对罪犯血管球囊扩张后置入支架以保持管腔内血流通畅，可以即刻开通罪犯血管，恢复前向血流(TIMI3级)，改善心肌血供，迅速缓解临床症状，改善心功能，且成功率高(90%～95%)，是治疗冠心病的一种有效疗法[7～8]。

　　本研究通过比较抗凝治疗与冠脉介入治疗不稳定型心绞痛患者近期疗效，显示冠脉介入治疗组的显效率、再发心绞痛率与抗凝组比较，差异有显著性(P<0.05)，这表明与抗凝治疗相比，冠脉介入治疗可更明显改善临床症状及降低心脏缺血事件的发生率及心绞痛复发率，提高患者的生存质量。与抗凝组相比，冠脉介入治疗组有降低发生左心衰竭的趋势，但还需继续观察更多的病例，虽然本组病例数目有限，仍可看出，与抗凝治疗相比，冠脉介入治疗有更显著疗效及更好的预后，其优越性在于充分开通罪犯血管，改善前向血流，降低残余狭窄，减轻慢性缺血所致的心脏重塑，从而更好地改善冠脉血管灌注和心脏功能，并可减少随后住院时间及避免使用多种抗心绞痛药物，近期疗效良好，是治疗不稳定型心绞痛的一种安全有效的方法。对于主观不接受或客观条件有限无法进行冠脉介入治疗的患者，规范的药物治疗特别是应用低分子肝素抗凝治疗，绝大多数病例临床症状也可缓解，逆转为稳定型心绞痛。本研究不足之处在于样本较小，随访时间较短，同时患者的知情同意和治疗成本也限制了分组的随机性，故其肯定的结果及临床意义有待进一步研究。

　　【参考文献】

　　[1]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，全国心绞痛及心肌缺血学术研讨会纪要[J].中华心血管病杂志，2000，12(6)：405.

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　　[6]Banai S,Jaklitach MT,Shou M,et al.Angiogenicinduced enhancement of collateral blood flow to ischemic myocardium by vascular endothelial growth factor in dogs[J].Circulation,1994,89(5):21832139.

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　　[8]邵耕，著.现代冠心病[M].第4版.北京：北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1994.535.