连续性高容量血液滤过治疗重度急性呼吸窘迫综合征的临床疗效

急性呼吸窘迫综合征(ARDs)是指由严重脓毒症、各种休克、严重外伤、肺炎等多种疾病导致的以肺毛细血管损伤、毛细血管通透性增强为特点，病理特征为肺水肿、肺不张、肺内微血栓及肺透明膜形成，临床表现为呼吸窘迫和顽固性低氧血症的临床综合征，有较高的病死率。ARDS是多器官功能障碍综合征(MODS)的一部分，尽管近年来ARDS治疗技术取得了很大进展，病死率有所下降，但对于重度ARDS患者，病死率仍然居高不下。有报道氧合指数(PaOz/FiOz) } 150 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的重度ARDS患者病死率达68%}'-。随着连续性血液净化(CBP)技术的不断发展和完善，该技术已越来越多地应用于重症患者的治疗和抢救，并取得了良好的疗效，且成为新的研究热点3一7)。本研究中采用前瞻性随机对照研究方法，选择2007年6月至2011年6月人住本院重症监护病房(ICU)的65例重度ARDS患者，主要观察应用连续性高容量血液滤过(CHVHF)抢救重度ARDS的临床疗效。

1资料与方法

1.1病例入选标准:参照中华医学会重症医学分会2006年急性肺损伤(AL I )/ARDS诊断标准‘sy①有发病高危因素;②急性起病，呼吸频数和/或呼吸窘迫;③低氧血症:ARDS时PaOz/FiOZ } 200 mm Hg;④胸部X线检查两肺浸润阴影;⑤肺毛细血管楔压(PCWP) } 8 mm Hg或临床上能除外心源性肺水肿。凡符合以上5项可诊断为AL1或ARDS本研究将发病72 h内、PaOz/FiOZ } 100 mm Hg的重度ARDS患者作为研究对象。

1.2一般资料:男性26例，女性39例;年龄19 65岁，平均(43士13)岁;急性生理学与慢性健康状况评分系统II (APACHEn)评分(22.6士7.0 )分;其中胸外伤12例，各型休克15例，大手术后14例，重症急性胰腺炎(SAP)10例，严重脓毒症8例，肺炎6例。将65例患者按随机数字表法分为治疗组(37例)和对照组(28例)，两组患者在性别、年龄、病因、PaO}/Fi02,APACHE II评分等方面比较差异均无统计学意义(均P> 0.05;表1)，具有可比性。

本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准，所有治疗获得患者或家属知情同意。

1.3治疗方法:治疗组给予CHVHF疗及其他支持治疗，包括机械通气，应用肺复张、小潮气量肺保护等通气策略;对照组给予除血液滤过(血滤)外的必要治疗。应用瑞典金宝公司prismaflex血滤机进行CHVHF治疗，血管通路选用股静脉置管，长度>25 cm。参数设置:血流速200 ml/min，采用碳酸氢盐置换液，流速设为45 ml}kg'}h-'，采用前稀释80%方法，应用肝素抗凝，每日持续24 h行血滤治疗，24 h更换1个滤器，脱水时200一800 ml/h，精确记录每小时出人量，采用限制性液体管理，胶体液用经乙基淀粉130。当Pa02/Fi0Z}200 mm Hg,呼气末正压(PEEP) }5 cm Hz0(1 cm H20=0.098 kPa)时停用血滤，至少应用血滤治疗3d，一般应用5一10 d。

1.4观察指标:观察两组患者治疗前及治疗后临床症状、体征的变化，6,24,48,72 h Pa02/Fi02、血管外肺水指数(E}"LWI )、动脉血二氧化碳分压(PaC02 ) ,及血流动力学参数指标〔包括心率(HR、平均动脉压(1I_}P〕的变化，并观察机械通气的持续时间、住ICL天数、撤机成功率、28 d存活率等指标。应用单热指示剂稀释法测量患者EVL}'I，自右颈内静脉置人中心静脉导管，连接温度探头与监护仪;自左股动脉置人4F热稀释导管(PV2014L16)，经压力传感器连接脉搏指示连续心排血量(PiCCO)监测仪，每次测量时用4℃生理盐水注射液巧耐自右颈内静脉导管快速注人，连续测3次.记录EVL}"I均值。自股动脉取血，查血气分析，计算PaOz/FiOzo1.5统计学方法:应用sPSS 18.0统计软件，计量资料以均数士标准差(X士)表示，两组间比较应用配对t检验，P< 0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1临床症状和体征:治疗组经CHVHF治疗后，患者呼吸窘迫症状随之缓解，双肺湿呷音明显减少，氧合功能明显改善，胸部X线检查示斑片状阴影逐渐消散，且连续性静一静脉血液滤过(CVVH)对血流动力学影响很小。治疗组较对照组改善明显，且改善速度快。

2.2呼吸功能及血流动力学指标(表2):两组治疗前Pa02/Fi02,EVLWI,PaCOZ,HR,MAP均无明显差异;治疗后各指标较治疗前均有明显改善(P<0.05或P < 0.01)。治疗组治疗后Pa02/Fi02, EVLWI,PaCO:较对照组改善明显(P< 0.05或P< 0.01)，但HR,MAP差异无统计学意义(均P> 0.05)。

2.3预后指标(表3):与对照组比较，治疗组机械通气时间、住ICU天数明显缩短，撤机成功率、28 d存活率明显升高(均P< 0.05。

3讨论

ARDS时会出现肺水肿、肺容积减少、肺顺应性降低、严重通气/血流比例失调等病理生理改变，临床上会出现以严重低氧血症为特征的呼吸困难、呼吸窘迫。在MODS发展过程中，肺脏往往是最早发生损伤的器官〔9]。目前认为，严重脓毒症、严重创伤后炎症反应失控是导致ARDS的主要原因10l。包括通气策略转变的很多治疗措施，如小潮气量肺保护通气、肺复张、允许性高碳酸血症、俯卧位通气、一氧化氮(NO)、限制性液体管理措施、素’吕‘等，使ARDS的治疗取得了很大的进步，但其病死率仍较高，特别是重度ARDS临床治疗仍十分棘手。

研究表明，连续性血滤治疗ARDS时能有效降低动物气道峰压，改善肺顺应性等呼吸力学指标，提高动脉血氧分压(Pa02) }" }。还有研究证明，CBP可用于全身炎症反应综合征(SIRS)以及MODS患者的救治‘z}} CBP可以非选择性地清除循环中大量可溶性炎症介质如肿瘤坏死因子二司TNF- a )、白细胞介素，控制过度的炎症反应，调整机体免疫状态，减轻多器官损伤，改善病情，从而降低病死率”3-16本课题组研究也发现，高容量血液滤过(HVHF)能改善ALI和肾损伤患者的器官功能。

本研究显示，行CHVHF治疗后几小时即可显著改善氧合，可能与下列因素有关:一方面，HVHF通过对流和膜的吸附清除循环中大量可溶性的炎症介质，使促炎反应与抗炎反应趋于平衡，减轻毛细血管通透性，改善免疫状态，减轻器损伤;另一方面，HVHF能更好地控制液体平衡，显著减少血管外肺水，减轻肺水肿，改善氧合。

    目前对AP}DS的诊断仍有很多不尽如意的地方，如对ARDS的急性概念没有做出规定，使ARDS有时与间质性肺疾病很难鉴别，不能反映ARDS的严重程度等is研究表明，ARDS低氧血症的严重性与I(a病死率密切相关，有的研究把PaOZ/Fi0:低于100 mm Hg定义为重度ARDS}'A，且这部分患者病情非常危急，随时会有生命危险，必须迅速及时采取有效措施，才可能缓解病情。临床卜作中发现，血_滤是非常有效的措施，但往往因为应用不及时而起不到理想作用所以本研究中人选72 h以内诊断为重度ARDS的患者，这些患者一般在发病前3d呼吸功能损害会达到高峰，如果病变时间很长，就会出现肺纤维化等实质的病理改变，这时再进行治疗往往效果不理想，因此强调早期进行治疗，如果治疗I周能够明显改善呼吸功能，预后可能会较好，如果治疗1周效果不明显，往往提示预后差，所以治疗时机非常重要。另外，本研究中选择经乙基淀粉130作为胶体液首选，主要是因为重度ARDS患者往往存在毛细血管渗漏综合征，临床表现为双肺可闻及明显湿嘿音，双肺弥漫性实变影，严重时会出现粉红色血性痰液或血浆样痰液，血白蛋白一般在20 g/L以下，大量补充白蛋自、血浆的效果差，肺部病变有时反而会加重、渗出增多，而应用经乙基淀粉130后可以观察到肺部病变有所改善，病情不会进一步加重。CHVHF更容易实施限制性液体管理措施，可以使液体储留减少，目前已有大量的研究表明液体储留程度越重，预示着预后越差。

    治疗原发病或诱因也至关重要，如果病因不去除，损伤将持续存在，很难使ARDS向好的方向转化，所以必须尽早去除ARDS的病因。对于严重脓毒症患者，应积极寻找感染源，确定感染部位，清除感染灶，及早进行病原菌培养，选用敏感抗菌药，严重患者可以给予降阶梯治疗策略;严重外伤患者应及时采取损伤控制措施，如控制出血、清创、清除坏死组织等，必要时可以采取分期手术以避免再次损伤。临床上必须为治疗原发病提供时间，采取各种措施改善患者的呼吸功能，以避免进一步加重病情，形成恶性循环，从而导致患者死亡。只有两方面治疗结合才能真正降低病死率，并且必须争分夺秒，尽可能在短时间内改善患者的氧合功能，一般治疗7-10d呼吸功能明显改善者存活率明显提高，如果改善不理想，往往提示预后不良。

[1] Rubenfeld GD . Epidemiology of acute lung injury . Critical Care Medicine , 2003年 31卷

[2] 苟仲勇,汤锋,任婷婷 . 高容量血液滤过在严重创伤并发多器官功能障碍综合征中的应用 . 中国危重病急救医学 , 2011年 23卷

[3] Headley AS,Tolley E,Meduri GU . Infections and the inflammatory response in acute respiratory distress syndrome . Chest , 1997年 111卷

[4] RENAL Replacement Therapy Study Investigators . An observational study fluid balance and patient outcomes in the randomized evaluation of normal vs.augmented level of replacement therapy trial . Critical Care Medicine , 2012年 40卷

[5] Heering P,Morgera S,Schmitz FJ . Cytokine removal and cardiovascular hemodynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration . Intensive Care Medicine , 1997年 23卷

[6] 郭晋平,胡振杰,李春学 . 不同前后稀释比例连续性静-静脉血液滤过对白细胞介素-8清除效率及滤器寿命影响的比较研究 . 中国危重病急救医学 , 2011年 23卷

[7] 俞森洋 . 对重修急性呼吸窘迫综合征诊断标准的思考 . 中国危重病急救医学 , 2011年 23卷

[8] 张继承,任宏生,蒋进皎 . 6％羟乙基淀粉130/0.4联合高容量血液滤过对急性肺和肾损伤患者的影响 . 中国危重病急救医学 , 2011年 23卷

[9] 聂成,钱克俭,王联群 . 早期高容量血液滤过对多器官功能障碍综合征合并急性肾损伤患者的器官保护作用 . 中国危重病急救医学 , 2011年 23卷

[10] Ware LB . Pathophysiology of acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome . Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine , 2006年 27卷