胫骨下端外侧解剖板治疗Pilon骨折47例疗效分析

作者             作者单位

卫斌      江苏省江都市中医院，江苏 江都 225200

管鸿章    江苏省江都市中医院，江苏 江都 225200

吴旭东    江苏省江都市中医院，江苏 江都 225200

Pilon骨折作为踝关节骨折的一种特殊类型，是由于轴向应力造成的胫骨下1/3涉及穹隆部的关节内骨折，约占胫骨骨折的1%～10%。由于关节面嵌压或爆裂，负重轴线损坏及胫前软组织微循环较差，导致治疗困难和预后不良。本院自2002年～2006年使用胫骨下端外侧解剖板治疗Pilon 骨折47例，经随访疗效满意，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组47例，男32例，女15例;年龄26～72岁，平均37岁。致伤原因：交通事故伤28例，高处坠落伤13例，跌倒扭伤6例。Ruedi-Allgower分型, Ⅰ型8例,Ⅱ型21例, Ⅲ型18例。其中开放性骨折2例。

1.2 手术时机及手术方式：Pilon骨折多为高能量的损伤，低能量损伤较少，以关节面和干骺端的粉碎、压缩、塌陷，并发严重软组织损伤为特点。手术时机应根据软组织的损伤情况具体而定。一般选择在软组织肿胀形成前或跟骨牵引软组织肿胀消退后进行，标志是骨折水泡消退，擦伤处的上皮形成，手术部位的皮纹征出现。受伤至手术时间2h～14d ,平均6d。伴有张力性水疱，应及时作如下处理：尽量保持水疱的完整性，大的水疱抽吸后用无菌敷料覆盖，防止感染;血性水疱的部位在设计手术切口时要尽量避开。手术大体分四个步骤：腓骨骨折的复位固定;关节面复位，克斯针临时固定;干骺端植骨;胫骨下端外侧解剖板固定。术中通常有三个主要骨折块可用于识别固定：内踝骨折块，前外侧骨折块，后唇骨折块，这些均为关节面的解剖复位提供了参考点。术后适当抬高患肢，静脉滴注甘露醇，口服中药活血化瘀、利水消肿以减轻组织水肿;允许患者被动及主动活动踝关节，术后2～3周拆除缝线。早期避免负重，6周后根据骨折愈合情况给予部分负重。

1.3 治疗结果：本组47例，随访6～30个月，平均18个月。临床疗效参照Helfet 提出的评定标准[1] 分为优、良、差三级。优：无痛、无畸形， X 线片关节恢复正常，无关节强直;良：高强度活动和运动时疼痛，无畸形，X 线片示关节轻度异常，关节活动轻度受限;差：行走时疼痛，跛行，放射学和外观明显畸形，活动范围少于正常的50%。本组治疗后47例中有34例达良好以上标准，总优良率72.3%。术后并发伤口裂开5例，局部皮肤坏死，钢板外露2例，经换药后均愈合;无骨折延迟愈合。远期创伤性关节炎、关节疼痛9例，但尚可忍受，未进行关节融合术。

2 讨论

Pilon 骨折治疗的发展过程反映了人们对于损伤原因即能量状态的认识过程。 Pilon骨折多为高能量损伤，长期以来一直是创伤骨科治疗的难点。要使 Pilon骨折的治疗获得满意的效果，首先需要了解骨折的特性及软组织受损的情况，抓住手术时机，适时手术。一般认为软组织条件良好者手术应在12h以内、真皮发生水肿之前。早期治疗有利于骨折复位，减少骨折断端的渗血，减轻肿胀，防止张力性水泡的形成和感染的发生。而对于软组织有严重损伤，特别是切口附近皮肤条件不佳、肢体肿胀明显者，不主张立即切开复位内固定。

Pilon 骨折治疗方法较多，骨折的严重程度和未能解剖复位是术后功能较差的关键所在; Ruedi等认为：关节面的解剖复位和坚强的内固定是达到远期满意疗效的关键。但由于 Pilon骨折系高能量损伤，软组织损伤严重，采用切开复位钢板固定或行骨膜剥离，会造成血供进一步减少，易引起软组织坏死、骨折延迟愈合及骨不连等并发症, 因此保护软组织尤为重要。而胫骨下端外侧解剖板能满足这一条件，由于胫骨下端外侧较内侧有较好软组织覆盖，外侧解剖板厚薄适中，贴附性好，能达到坚强的内固定的目的，有利于患者早期功能锻炼。

综上所述，早期、牢固的胫距关节面解剖复位和恢复肢体长度是治疗的关键，同时软组织的情况亦不能忽视，不应以牺牲软组织为代价来追求解剖学复位和最大的机械稳定性。一般来说，充分的术前准备、充分估计软组织损伤程度，并加以认真保护,可提高复位质量;有限的再创伤，可减少并发症，提高疗效。沈洪兴[2]等归纳了Pilon骨折手术治疗必须遵循的原则：细致的软组织暴露、骨折块的有限剥离、间接复位、稳定固定后早期活动、晚期负重等。

【参考文献】

[1] Helfet DL, Koval K, Pappas J, et al. Intraarticular "Pilon" fracture of the tibia [J]. Clin Orthop, 1994, 2(298) : 221.

[2] 沈洪兴,张春才.胫骨Pilon骨折的治疗进展[J].中华骨科杂志,2002,22:505.