外伤性腔隙性脑梗死全麻术后苏醒延迟一例

　　患者，男，49岁，65kg，因打架致全腹疼痛20h于2012年8月17日人院。患者20h前被人打伤，伤及腿、腹、胸、头部，随即出现剧烈腹痛，很快波及全腹。胸腹平片:肋骨骨折，双侧隔下游离气体。化验:血糖8.%mmol/L，血钠155mmol/L，血钾3.4mmol/L，余化验检查均正常。既往体健，无高血压、糖尿病病史。查体:神清，急性病容.左眼睑青紫肿胀，心肺(一)，板状腹，全腹压痛、反跳痛及肌紧张。人院诊断:腹部闭合性损伤(1)急性腹膜炎;(2)消化道穿孔;(3)肋骨骨折。外科拟行剖腹探查术。人手术室患者轻度嗜睡状态，考虑意识可能与急性腹膜炎有关，未予重视。随开放液路，监测生命体征，依次静注咪哇安定3mg、依托咪酷16mg,罗库嗅钱50mg、芬太尼0.2mg快速诱导后顺利气管插管。术中吸人七氟醚、持续泵人瑞芬太尼维持，患者生命体征平稳，血压波动于100一130/55一80mmHg(1mmHg二0.133kPa)，ETCO:波动于37一40mmHg，手术结束前20min，停七氟醚吸人，泵人丙泊酚20ml/h，手术历时1h，手术结束2min，患者自主呼吸恢复，遂给予拮抗药，10min患者潮气量达400ml，呼吸<20次/min，此时血压升高至170/100mmHg，呼唤未睁眼(有动作)，查双侧瞳孔基本等圆，给予乌拉地尔10mg后拔管，同时给予多沙普伦5ml静注，面罩吸氧，血氧饱和度维持在98%以上，随送人麻醉复苏室。2h后，患者仍处于嗜睡状态，对疼痛刺激有反应，查血气无电解质紊乱，为排除脑血管意外，行头颅CT检查，发现患者基底节区小片状低密度影，边缘模糊，考虑为基底节区腔隙性梗死。请神内科会诊处理，术后4h患者清醒，安返病房。术后随访，无后遗症,7d后出院。　　讨论一般认为，全麻结束后超过60一90min患者意识仍不恢复可视为麻醉苏醒延迟。苏醒延迟的常见原因有:　　(1)麻醉药物绝对或相对过量;(2)代谢紊乱;(3)脑部疾患。　　本例患者术中生命体征平稳，罗库嗅钱仅用50mg，术毕自主呼吸及时恢复，排除其残余作用。术中维持应用瑞芬太尼、丙泊酚，药物代谢快，无蓄积。查血气未发现有电解质紊乱，分析苏醒延迟可能与头颅外伤有关。行头颅CT检查有腔隙性脑梗死病灶，考虑为外伤性脑梗死。　　外伤性脑梗死一是指继发于创伤后，脑血管发生严重痉挛或闭塞，从而导致局部脑组织缺血、梗死，多在外伤后24}48h内出现。其发病机制目前尚无定论，据文献报道有以下几种可能:(1)血管损伤:当暴力直接作用于头部时，脑组织发生变形，脑组织深部血管发生扭曲，脑血管壁内膜机械性损伤，导致粗糙而形成血栓，小血栓脱落致远端动脉栓塞。(2)血管痉挛:基底节区有纤细的豆纹动脉、脉络膜动脉、丘脑穿通支动脉供血，这些血管是终动脉，纤细迁曲，侧枝吻合不良，血管调节机能差，外伤后极易发生血管痉挛致供血区脑梗死。　　笔者体会，对于急症复合创伤的病人，麻醉手术中尽可能多的应用监测指标进行生命体征监测，以便及早发现问题及时处理。有头部外伤史者，应时刻警惕有外伤性脑梗死发生的可能。　　参考文献　　欧阳锡华,贾军,仪立志. 外伤性脑梗死25例临床诊治分析[J].医学临床研究,2012,(02):265-267.doi:10.3969/j.issn.1671-7171.2012.02.027.　　杨振时,沈正东. 外伤性脑梗塞23例报告[J].安徽医学,2001,(03):28-29.doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2001.03.015.