基层医院危急值报告的管理与持续改进探讨
发表时间：2014-05-13 浏览次数：1305次
危急值(criticalvalues)是指与正常范围偏离较大，危及患者生命的检查(验)结果[1]，报告范围涵盖了检验、影像、超声、心电图、病理、血药浓度等方面。影像、超声、心电图、病理等检查出具的是诊断报告，标准易于统一与识别。而检验科往往出具的是数据报告，界限没有统一的标准，不同机构间存在差异。即使在同一机构内，不同病种、专科对同一检测项目的界限也有差异。在基层医院，由于受医院规模、性质、设备、信息，以及检验人员意识等条件的制约，往往会导致医务人员“危急值意识”薄弱、危急值项目的范围狭窄、报告时效滞后、患者处置迟缓等。因此，基层医院更应加强对危急值报告的管理与持续改进。
1 检验科危急值项目的设定与持续改进受医院规模、性质、设备、信息，以及检验人员意识等条件的制约，检验科危急值报告项目与界限没有统一的标准。医院应根据自身状况设立适合自己的检验科危急值并做好持续改进。本院自2009年开始根据中国医院协会编写的《患者安全目标》[2]讨论并制订了本院的检验科危急值，在随后的几年中根据危急值各项目的报告与临床处置情况进行适时讨论与更新。 曾蓉等[3]对检验科危急值的更新提出了4点意见：(1)建立适合自身的危急值项目，并参照同区域上级医疗机构的情况制定初步的界限值;(2)与临床医师讨论，就不同部门设置不同亚组的界限值;(3)周期性地评估危急值界限，对危急值的宽严把握适度;(4)检验人员不能拘泥于危急值项目表，临床工作中对未列入项目表的危急值结果同样须及时报告。
2 临床对危急值的报告流程与持续改进 当检验人员发现危急值后，能否实现危急值报告的及时、准确，全面关系到临床医师能否及时实施处置患者。对危急值报告的方式有多种形式，但最常见的方式包括电话告知、电脑警示、短信发送等。本院目前实施电话告知、电脑警示报告法。电话报告登记法：是最为传统的方法，也是本院在未实施实验室信息系统(LIS)前最常用的报告方式。其流程为：当检验人员检测到患者危急结果并核准确认后，立刻电话报告，接听人员完整复述一遍后将结果记录于《检验科危急值报告登记本》;内容至少包括：日期、时间、患者姓名、门诊或住院号、项目与结果、报告者、记录者等。该方法的结果报告确认度高，但存在一定的信息传递错误率[4]、时间延误、实验室人员漏报等可能。电脑警示法：2011年6月扬州市江都区大桥中心医院实施了LIS，使电脑警示危急值成为可能。当检验人员核准危急值报告后，病区护士和医生工作站立即同步自动弹出警示窗口，显示患者的危急值情况。医生、护士查阅后系统自动记录确认阅者姓名和时间。优点是危急值信息反馈及时、有利于医疗质量监督与管理、有利于危急值信息实时处置、提高卫生资源使用效率[5]。但必须以确认有医师或护士在医护工作站电脑前为前提。针对上述两种方法运用中各自的不足，本院规定采用两种方法并行报告检验科危急值，在一定程度上打消了检验人员及临床医护人员对电脑警示报告方法的依赖，也使得在危急值报告工作中的互相监督成为可能，如可实时发现有电脑警示而检验人员未予电话报告，或有电脑警示而医护人员未予及时的临床处置等情形，从而提高了医务工作人员的制度意识。即使如此，距实现临床危急值无缝隙报告仍存在一定的距离。在许多基层医院由于信息系统建设的滞后使得通过信息系统报告难以实现。在2011年8月至2012年7月间，将本院危急值报告按门诊与住院区分，结果门诊占17.2%，住院患者占82.8%。对门诊危急值结果，由于未实施门诊信息系统，不仅电脑警示不能实现，而且即使通过电话将结果告知门诊医师，由于患者流动性大等原因离开，门诊医师也无法实施及时处置。因此，向患者实施短信报告法是弥补缺陷的重要途径。
3 强化意识与灵活把握是做好报告的关键提高制度意识就是要树立“以患者为中心、以质量为核心” 的理念，把握好标准才能将制度切实准确地贯彻执行。《三级综合医院评审标准》[6]要求“临床实验室等医技检查部门应定期与临床医生进行商讨，征询危急值项目设置合理性的意见及建议，建立危急值项目表，并加以确定和完善;定期(每年至少一次)对危急值报告制度的有效性进行评估”。方法是：充分运用现代信息手段，考核检查(验)危急值报告数量、及时报告率、单项危急值结果的百分率、假阳性与假阴性率、临床处置情况、未采取措施的危急值等。任何一次危急值报告的修订都不可能涵盖全部，需要工作人员在临床工作中灵活把握。对于未列入危急值范围的阳性检测结果，检验人员应树立及时报告意识。如甲型肝炎和人类免疫缺陷病毒(HIV)因涉及患者隔离、手术过程消毒及患者隐私等问题，必须准确、及时报告[7]。
参考文献
[1]张真路，刘泽金，赵耿生，等.临床实验室危急值的建立与应用[J].中华检验医学杂志，2005，28(4)：452-453.
[2]中国医院协会.患者安全目标[M].北京：科学出版社，2009：1-30.
[3]曾蓉，王薇，王治国.临床实验室危急值报告制度的建立[J].中华检验医学杂志，2012，35(4)：380-381.
[4]游斌权，钟初雷，阎晓琴.3种危急值管理方式的比较研究[J].中国医院管理，2012，32(8)：32-33.
[5]徐茂云，步晓东，魏巍，等.基于医院信息系统的检验危急值实时检测研究[J].中国卫生质量管理，2012，19(2)：27-28.
[6]中国医院协会.三级综合医院评审标准[M].北京：人民卫生出版社，66-67.
[7]张勇军，费春荣，李文新.持续质量改进在临床实验室危急值中的应用[J].检验医学，2006，22(3)：370-372.
(收稿日期：2013-10-30)
