重视儿童性早熟的中西医结合实践及中医药的规范应用

性早熟是以青春期特征在儿童时期提早出现为特征的儿童性及生长发育表现异常的内分泌疾病。国际上把男童9岁以前、女童8岁以前出现性发育征象归为性早熟。中医学中无性早熟专属病名，古医籍中“乳疬”描述似包括女童乳房发育的部分表现。近年来，性早熟发病率不断提高，中国调查有3.8%～5.0%的报道。究其原因除与遗传、体质因素有关外，大多与营养改变、环境污染及社会因素相关。其中，需进行药物治疗的是中枢性特发性性早熟。中枢性性早熟患儿由于下丘脑垂体性腺轴提早启动，致使性征过早出现，骨骼生长加速，如不加干预，相当一部分患儿因骨骺过早闭合，导致其最终身高低于同年龄正常发育儿童;同时，因患儿性心理发育相对滞后，易导致学习及生活上的种种困难。

改革开放后的30年内，中国已从封闭的农耕社会，发展成为初步现代化甚至后工业化信息社会。儿童思想“开化”，心理、大脑发育成熟提前，通过神经体液内分泌联系，影响到下丘脑垂体性腺轴提前启动。科技和工业进步造成的环境改变，使得昼夜节律发生显著变化，影响松果体素、性激素等激素的分泌变化，可能与性发育有关。近年来，环境内分泌干扰物成为性早熟病因研究的热点，其具有类似雌激素样活性，经各种途径，被儿童摄入，与靶器官上雌激素受体结合，可导致假性性早熟或因长期接触诱发真性性早熟。

中医认为，肾主骨生髓通脑，脑为元神之府，主宰人体生命活动。天癸的产生、月经的初潮，均依赖脑的调节。小儿脏腑娇嫩，元神之府未充，属稚阴稚阳之体。若由于环境改变，生活水平提高，各种媒体信息，尤其是涉性内容过早接触，可致肾元精气较早充盛，天癸早现。若患儿长期营养过盛，形体肥胖，易致痰湿阻滞、痰热内生，耗阴动火，相火妄动，导致性征早现。部分患儿误服含性激素药品、食品、保健品，或接触环境内分泌干扰物，导致阴阳失衡，出现乳核发育甚至阴道出血等“假月经”现象。极少部分患儿或因先天禀赋不足或遗传缺陷，致阴阳平衡失调，发生性早熟;或后天外伤跌仆、外感时邪热毒，损伤脑髓，瘀血痰湿内生，凝聚成瘤，伤阴动火，阴阳失衡可伴发性早熟。因此，性早熟的发生是多种外因综合作用，导致患儿肝肾阴阳平衡失调，阴虚火旺，相火妄动，性征出现提前。其病机主要责之肝肾二脏，以肾为主。

目前国际上最公认的治疗中枢性特发性性早熟的药物是促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)，但其价格昂贵，且作用过强， 一般患儿应用3～6个月后会出现生长轴受抑制，身高减慢甚至停止增长，需同时注射生长激素;部分随访报道还有成年致多囊卵巢综合症。对于临床上大量病情比较轻、处于早、中期的性早熟患儿不主张采用过于积极的西药治疗，为中医药的应用提供了契机。20101207，针对中国国内“激素奶粉性早熟事件”卫生部综合全国西医专家的意见，以正式文件的形式发布了《性早熟诊疗指南(试行)》，但指南中未提及中医诊疗，因此，性早熟已成为中医与中西医结合儿科领域亟待解决的问题。

儿童性早熟的中医药研究在国内已有20余年的历史，上世纪80年代初，原上海医学院儿科医院顾文华名老中医认为性早熟的病机为“肾阴虚、相火旺”并制订了“滋肾阴、泻相火”的治则，用于治疗中枢性特发性性早熟女童，疗效显著。2003年，复旦大学附属儿科医院初步验证了滋阴泻火为主中药治疗儿童性早熟的疗效;同时，通过动物实验，在基因、蛋白质、细胞水平，部分阐明了其治疗性早熟的机理。2009年，在国家中医药管理局的支持下，经全国56名儿科性早熟诊疗专家书面问卷调查，基本认同性早熟的辨证分型为阴虚火旺、肝郁化火和痰热互结三型，分别采用“滋阴泻火”“清肝解郁”“化痰散结”治法，均可取得疗效。临床中对部分性性早熟、中枢性性早熟的早期，或非快速进展型的特发性性早熟可采用单纯中医药辨证或专方专药治疗;但对于特发性性早熟的严重类型，如月经初潮后，乳房发育达到Tanner分期Ⅲ期以上，骨龄在短期快速超前的快速进展者，单用中药控制效果较差。

临床上正确采用中医、中西医结合或西医方案治疗，要求正确及时判断患儿病情的轻重，除掌握患儿的中医证候、准确辨证外，需动态观察患儿性征Tanner分期，结合骨龄、子宫及卵巢的发育程度、性激素水平等。性早熟的中医临床诊疗研究，首先必须秉承辨病与辨证相结合的方法，在明确病因的基础上，充分利用中医药的优势，不断总结经验，改进处方组成，利用中药指纹图谱等手段，采用地道中药，稳定提高疗效;其次，结合现代性早熟医学诊断客观指标，修订客观、切实可行的中医诊断及疗效判定标准，在国家制订的性早熟诊疗指南基础上，验证中医验方的疗效，同时，研究便于儿童长期服用、副反应少的中药剂型;在实验研究方面，努力研制符合中医证型特点的动物模型，进一步研究中药作用靶点，阐明中医药的作用机理。