30例急性右室心肌梗死诊疗体会
发表时间：2011-08-09 浏览次数：420次
作者：陈延超 作者单位：长庆银川燕鸽湖医院内科，银川 750001
【摘要】 为探讨急性右室心肌梗死的诊断和治疗，回顾性分析30例确诊为右室梗死患者的临床资料。本组右室心肌梗死病例临床表现为休克或低血压、颈静脉怒张但肺野清晰，可伴有心律失常，如窦性心动过缓，各种房室传导阻滞等。右室梗死多伴下壁、正后壁梗死，单纯右室梗死者少见。提示右胸导联心电图、超声心动图和临床表现有助于右室梗死诊断，在冠心病二级预防基础上给以扩容、升压治疗，避免使用血压下降的药物。
【关键词】 右室梗死,心电图,扩容
急性心肌梗死是很严重的心血管疾病之一，其中的右室心肌梗死很容易漏诊，它的心电图、临床表现有一定的特异性，部分治疗与左室心肌梗死不同，若处理不当，后果严重。现对宁夏医科大学附属医院心内科2006年10月至2008年10月收治右室心肌梗死患者30例进行分析，以期提高对该病的诊疗水平。
1 临床资料
1.1 一般情况 本组男22例，女8例，年龄36～78岁，平均57岁。6例合并下壁心肌梗死，12例合并下壁和正后壁心肌梗死，合并前间壁心肌梗死1例，单纯右室心肌梗死1例。8例合并高血压，6例合并糖尿病。
1.2 临床表现 多有常见心肌梗死表现，如胸闷、胸痛、大汗、胃肠道症状等。其中15例出现低血压表现，6例表现休克，合并左心衰者4例，14例出现颈静脉怒张，4例出现肝大，双下肢浮肿。肺部呼吸音清晰者24例，6例可闻及湿音。
1.3 辅助检查 所有患者心肌酶学均升高，心电图示V4R～V5R导联ST段抬高≥0.1mV者9例，ST段抬高Ⅲ/Ⅱ>1者8例，房室传导阻滞者9例，窦性心动过缓8例。超声心动图提示右室节段性室壁运动异常者26例，右心扩大，肺动脉高压者4例。
1.4 治疗 常规冠心病二级预防基础上先扩容，量在2000mL左右，盐水或706代血浆为好，但要注意左心功能，若血压不升，可用多巴胺注射液，2～18μg/(kg•min)，避免使用硝酸酯类，酌情使用β受体阻断剂、ACEI类。4例行临时起搏器置入治疗，22例行冠脉造影和支架置入术(CAG+PCI)，冠脉造影示22例右冠脉病变，2例回旋支病变，余为多支病变。
1.5 结果 26例痊愈出院，4例好转，低血压休克者一般3～5d得到纠正，传导阻滞临时起搏治疗者随病情好转而消失，合并左心衰者、顽固性低血压者疗效欠佳，预后较差。
2 讨论
单纯右室心肌梗死发病率很低，约占心梗的3%，但在下壁或下壁加后壁心肌梗死中，约25%合并右室心肌梗死[1]。该病绝大部分病人可应用非介入性诊断，如病史、体征、心电图、超声心动图等确诊。若遇到急性下壁、前壁及正后壁心肌梗死的病人伴有低血压、休克、颈静脉充盈怒张、肝肿大、双下肢浮肿，要考虑右室心肌梗死。须注意部分高血压患者虽血压在正常范围，但低于平时血压，也属于血压降低。
心电图是确诊该病最简便的方法之一，但也有一定的局限性。右胸V3R～V6R导联ST段抬高≥0.1 mV对右室心肌梗死诊断的敏感性及特异性较高，其中以V4RST段抬高≥0.1 mV的敏感性及特异性最高[1]。但右室心肌梗死时，右胸导联ST段抬高持续时间短，近半数患者ST段在起病10h内回落。因而心电图检查要在入院后尽早进行。头胸导联心电图可克服这一局限，该导联ST段抬高的回落时间与Ⅱ、Ⅲ和aVF导联同步。另外ST段抬高Ⅲ>Ⅱ对急性下壁、下后壁心肌梗死合并右室心肌梗死具有一定的诊断价值[2]。超声心动图对右室心肌梗死帮助很大，可以鉴别心包填塞、缩窄性心包炎和肺动脉栓塞等。超声心动图诊断右室心肌梗死的要点如下：(1)右室节段性室壁运动异常;(2)右心扩大;(3)室间隔矛盾运动;(4)房间隔凸向左房;(5)室间隔穿孔。放射性核素检查一般在发病后1～8d进行。应用放射同位素99mTc在3个体位中均可看到右室梗死区，阳性率为70%左右，也可用 201铊灌注图显像，结果大致相似。
右室心肌梗死通常与左室下壁或后壁梗死并存，一般治疗原则与左室心肌梗死的治疗相同。对于低血压休克者的治疗要点：(1)扩容：由于左室的充盈依赖于右室容量的增加和残余心肌收缩的增强，导致肺血流量被动增加。通过扩容增加回心血量使右室被动充盈，从而使右心排血量及肺动脉灌注量增加，增加左室的回心血量，纠正左室充盈压不足所造成的低血压状态，对多数右室心肌梗死引起的低血压患者有效。方法是首选低分子右旋糖酐100～200 mL(或706代血浆、0.9%氯化钠溶液)，快速静滴(一般在10～15 min内滴完)，然后根据具体情况在数小时内继续补液1000～2000 mL。扩容时要密切观察病情，兼顾左心功能，尤其要频繁、仔细地听诊患者肺部，一旦出现湿音应立即减量、减速，防止急性肺水肿的发生。(2)正性肌力药物和升压药物的应用：对于给予容量负荷反应不佳，尤其伴有左心功能不全者更宜给正性肌力药。通常选用既能兴奋β受体加强心肌收缩力，提高心排血量，又能兴奋α受体的多巴胺和多巴酚丁胺。多巴胺的用量应从2～18 μg/(kg•min)开始，一直用到患者血压正常，神经系统症状改善为止。通常在用药30～75min后患者尿量开始增加，此后应继续用药72～120min。多巴酚丁胺5～15μg/(kg•min)。(3)慎用降低前负荷的药物：下壁、右室心梗患者对前负荷十分敏感，对此称之为"容量敏感状态"，也就是说，前负荷的微小变化都可以引起患者心搏出量和血压的改变，因此对一切有降低前负荷作用的药物(如硝酸酯类、吗啡、利尿剂等)都应该慎用或禁用，以免导致血压和心搏出量进一步下降，因为血压一旦下降，再恢复则比较困难。对于预防心室重构的ACEI和β—肾上腺素能受体阻滞剂(Betablocker)可酌情使用。右室心肌梗死患者出现颈静脉怒张和肝脏增大决不是使用利尿剂的指征。仅个别患者出现明确的急性左心衰竭症状(如患者不能平卧，肺内闻及突然增多的中到大量的湿音时)，方可考虑使用利尿剂。即使在这种情况下，呋塞米的首次注射剂量仍仅能为10 mg。如果需要使用血管扩张剂，可以选择硝普钠，该药可以降低心脏的前、后负荷，重要的是该药的半衰期仅数分钟，使用比较安全。心律失常的处理：心动过缓可选用阿托品、654-2、异丙肾上腺素，静脉给药使心率维持在50次/min;房室传导阻滞可安装临时心脏起搏器;右室心肌梗死的再灌注治疗：溶栓或PCI术，可缩小心肌梗死面积及改善预后。
【参考文献】
[1] 毛焕元.曹林生.心脏病学[M].北京：人民卫生出版社，2001：110.
[2] 陈炳煌.心电图Ⅱ、Ⅲ导联ST段改变对急性下后壁心肌梗死并右室梗死的诊断价值[J].临床心血管病杂志，1992，8：34.
