高血压脑出血的微创穿刺治疗与内科治疗对比
发表时间：2011-08-09 浏览次数：445次
作者：梁辉,陈海峰,万广伟 作者单位：136200吉林省辽源市中心医院136200东辽县医院
【关键词】 高血压脑出血 微创穿刺治
资料与方法
收治高血压脑出血患者作为治疗组21例，男14例，女7例;年龄47～68岁，平均5136±1145岁;有高血压病史14例。对照组：随机抽取同期我院内科保守治疗的急性脑出血25例作对照，其中男18例，女7例;年龄39～70岁，平均5245±1037岁;有高血压病史17例。
患者基础资料[1]：见表1、表2。表1 两组患者治疗前基本情况比较(略)表2 两组患者脑组织各部位出血比较(略)
多田氏公式：出血量=05×最大面积长轴(cm)×最大面积短轴(cm)×层面数
治疗方法：①治疗组：采用YL-1型颅内血肿微创粉碎清除术。按颅内血肿微创穿刺清除技术规范治疗指南[2],用CT机定位法标出头皮穿刺点，进行术前准确定位。手术时间窗：6小时～3天。根据CT所示的部位，以出血量最大层面的血肿中心为靶点，确定穿刺点，选择长度适宜的YL-1型穿刺针。在手电钻驱动下进入血肿中心，拔出针芯，加密封帽。接侧管缓慢抽吸，边吸边转动针体，抽吸时切忌用力抽吸或试图抽尽血肿，防止引起再出血或继发出血。一般第1次抽吸量为血肿量的30%～50%。去除密封盖，插入针形血肿粉碎器，经其用一定压力注入3～5ml血肿冲洗液(冲洗液为09%生理盐水500ml加肝素12500U)冲洗，利用其射流作用击碎胶冻样血凝块，经引流管流出，等量置换。最后注入血肿液化剂(尿激酶2万U/次)[1]，夹闭4小时后再低位开放引流管，接引流袋引流。根据复查头部CT情况每天注入血肿液化剂1～2次，夹管2～4小时后开放引流。若治疗中发现冲洗液有新鲜出血时，则停用血肿液化剂，用正肾冰盐水(生理盐水250ml加肾上腺素1mg)冲洗止血，直至冲洗液内无出血表现，开放引流，稳定6小时后再液化引流。另外同时常规控制血压、支持对症治疗，可通过颅内压的情况适当应用甘露醇脱水。②对照组：内科保守治疗，甘露醇脱水、止血、控制血压、支持对症治疗。
疗效评价：根据1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准进(CSS)行评分[1]，于治疗前和治疗后2个月各评分1次，以[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%作为总疗效。>85%为基本治愈，60%～85%为显效，30%～59%为有效，<30%为无效(未愈或死亡)。2个月后按CSS神经功能缺损积分值的变化和患者的生活质量进行疗效评定。
统计学方法：两组资料数据统计学分析采用X2检验和t检验。
结 果
结果见表3、表4。表3 两组治疗结果(略)注：两组有效率比较P<001表4 两组治疗前后神经功能缺损评分(略)注：与治疗组比较ΔP>005，*P<001;治疗前后比较#P<001
讨 论
本治疗方法的原理是应用YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针在电钻驱动下进入血肿，用生化、酶技术使血肿液化成液体，经针腔排出体外。该方法的优点是：①本穿刺一次性完成，创伤小，且手术只需局麻，30分钟即可完成，患者及家属比较容易接受，年龄大、病情重的病人亦可耐受。②本方法应用液流正压粉碎血肿代替机械式碎吸血肿，其工作区可严格控制在血肿范围内，且可全方位、无盲区、高效能地碎吸血肿，液化血肿，使血肿清除率大大提高，避免了脑组织的再损伤和再出血。③贾保祥等研制的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针[3]，实现了针钻一体化，针体外径仅3mm，却融穿刺、抽吸、射流、冲洗、粉碎、液化、引流血肿等多种功能为一体，固定牢靠，密闭性好，可以降低感染机会。
对于手术时机：有人主张在急性期6小时～3天，也有人主张在亚急性期4～14天。前者认为血肿压迫3天以上即可造成不可逆的神经损害，因此提出在血肿造成不可逆的损害之前将其清除，则可使脑组织的继发性损害降低，有效的保护了残存的神经功能，对手术后神经功能的恢复，提高生存率和生存质量，降低致残率有重要作用。后者认为急性期内病情不稳定，血压波动幅度大，出血未完全停止，可诱发再出血，且早期血凝块尚未溶解，不易抽出。我们体会根据动态观察头部CT，不继续出血时即可穿刺抽血。
我们体会采用定量抽吸血肿的方法：即首次一般抽吸血肿量的30%～50%。对有以下情况者及时再抽吸：意识水平恶化，无创血压监护提示血压升降与甘露醇使用关系密切，CT复查提示再出血或残留血肿>30ml。总之抽吸时避免快速大量抽吸血肿致中线结构摆动，造成脑干继发性损害。
【参考文献】
全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准.中国实用内科学杂志,1997,17(5):313-314.
2 胡长林,吕涌涛,李志超.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南.北京:中国协和医科大学出版社,2003:69-98.
3 贾保祥,孙仁泉,顾征,等.穿刺射流及液化技术治疗高血压脑出血的初步报告.中国神经精神病杂志,1996,22:233.
