经筋刺法治疗中风偏瘫患者肢体痉挛状态60例临床观察

作者                单位

陈振虎　　 广州中医药大学第一附属医院,广东广州

庄礼兴　　 广州中医药大学第一附属医院,广东广州

在中风偏瘫的恢复过程中,痉挛是关系到恢复程度的核心问题,并直接影响着患者的活动能力及生存质量。如何有效地抑制痉挛是目前临床工作的重点和难点。笔者在临床上用经筋刺法治疗中风偏瘫肢体痉挛状态的患者,通过对治疗前后患者偏瘫痉挛肢体进行改良的Ashworth痉挛量表(MAS)计分,观察本法对肢体痉挛状态的临床疗效。现将结果报道如下。

1资料与方法

11诊断标准

(1)年龄在50岁以上;(2)按照国家中医药管理局脑病急症协作组1996年制订的《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》中的中风病诊断标准[1];(3)头颅CT或磁共振成像(MRI)检查提示为出血性或缺血性脑血管疾病。

12纳入标准[2]

(1)生命体征平稳,意识清楚。(2)Brunnstrom脑卒中分级为Ⅱ～Ⅳ级。(3)改良的Ashworth量表(MAS)评定痉挛状态0级以上,其中0级(肌张力不增加,被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力)为肌张力正常,1级(肌张力稍增加,被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力)和1+级(肌张力稍增加,被动活动患侧肢体时在前1/2 ROM中有轻微的“卡住”感觉,后1/2ROM中有轻微的阻力)为轻度痉挛,2级(肌张力轻度增加,被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力,但仍可以活动)为中度痉挛,3级(肌张力中度增加,被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力,活动比较困难)和4级(肌张力高度增加,患侧肢体僵硬,阻力很大,被动活动十分困难)为重度痉挛。(4)遵循知情同意的原则。

13中医诊断和辨证分型

参照《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[1]分为风痰阻络、肝阳上亢、气虚血瘀及阴虚风动4型。

14排除标准

既往有其他神经肌肉疾病影响运动功能者;合并有严重心、脑、肺、肝、肾功能障碍者;有精神病史者;有严重认知功能障碍者;影像学检查未发现脑血管病者。

15一般资料

60例入选患者均为广州中医药大学第一附属医院针灸科住院患者。在遵循严格的纳入标准基础上,按入院先后顺序,查随机数字表,随机分为经筋刺法组(治疗组)和传统针刺组(对照组),每组各30例。2组一般资料如性别、年龄、病程、病情、病性、发病次数、中医证型及临床用药等方面,经统计学处理差异均无显著性意义(P>005),具有可比性。见表1。表12组患者一般资料比较

16治疗方法

161治疗组采用经筋刺法治疗[3]。主穴：在痉挛状态患侧上肢取肘关节,下肢取膝关节,于关节附近的肌腱两侧找压痛点,上肢以肱二头肌腱为主,下肢主要是以半膜肌腱、半腱肌腱、缝匠肌肌腱及股四头肌内侧头为主,以痛为腧。经筋刺法：取穴后,选用华佗牌30号15寸不锈钢毫针刺入,直刺或斜刺进针,进针后,直达骨膜,大幅度捻转提插,得气后顺肌腱走向一前一后行透刺,并反复提插捻转,针感强度以病人能忍受、不引起关节挛缩为度。行经筋刺法后,再采用辨证配穴。配穴方法：风痰阻络取风池、丰隆、足三里、外关、阴陵泉;肝阳上亢取百会、太冲、行间、太溪、肝俞、肾俞;气虚血瘀取足三里、阴陵泉、三阴交、血海、合谷;阴虚风动取太溪、太冲、绝骨、风池、肾俞、肝俞。配穴均取双侧,针法同对照组。

162对照组采用传统针刺法治疗。主穴按《针灸学》(第5版)中风病治疗所列穴位,上肢取肩髃、合谷、曲池、手三里、外关，下肢取髀关、伏兔、足三里、丰隆、解溪,均取患侧。辨证配穴处方同治疗组。 针刺方法：穴位常规消毒后,选用华佗牌30号15寸不锈钢毫针刺入,得气后留针。留针期间患侧穴位接G6805Ⅰ型电针仪(上海产),施以频率为50～100 Hz的密波刺激,强度以患者能耐受为度。20 min后停止,取针。

以上治疗均为每天1次,连续治疗5 d后休息2 d, 5 d为1个疗程,共治疗3个疗程后进行疗效评价。2组患者在治疗前后均进行有关量表的检测,所有病例在观察期间由本院食堂提供条件相近的膳食。对本研究结果有干扰的药物,在病情允许的前提下,尽量停止使用。

17疗效评定标准

采用改良Ashworth痉挛量表进行评定,上肢以肘关节、下肢以膝关节为观测对象(肘、膝关节中1个关节出现等级改变作为疗效评定依据),采用评分表格进行4级评判[4]。显效：Ashworth等级评分降低2级以上;有效：Ashworth评分降低2级;改善：Ashworth评分降低1级;无效：Ashworth评分不变或上升。在治疗过程中,如患者因病情加重、恶化或晕针，或因其他不良反应情况发生而不能坚持治疗者,应将受试者中途退出的原因、病情等详细记录。

18统计学方法

所有临床指标数据均输入电脑,采用SPSS 110软件包进行数据的统计分析。

2结果

212组临床疗效比较

表2结果显示：总有效率治疗组为8000%,对照组为5667%,2组比较,差异有显著性意义(P<005),提示治疗组疗效优于对照组。

222组不同部位疗效比较

表3结果显示：2组膝关节和肘关节疗效比较,差异均无显著性意义(P>005)。但治疗组与对照组膝关节治疗后总有效率比较,差异有显著性意义(P<001)。表22组临床疗效比较表32组不同部位疗效比较

3讨论

偏瘫痉挛属于中医“筋痹”范畴。中医学早在《内经》就有类似记载,如“中风”“筋痹”等,并认为本病的发生是阴阳失调、筋失濡润所致,如《难经·二十九难》曰：“阴跷为病,阳缓而阴急,阳跷为病,阴缓而阳急”。经筋刺法是在古代“十二经筋”理论的指导下,在《灵枢·官针》“恢刺”“关刺”治疗筋痹的基础上逐渐形成的,验之临床,疗效甚佳,具有舒筋活络、缓解拘挛(即“恢筋急”)的作用。

改良Ashworth痉挛量表(MAS) 是目前临床上常用的痉挛评定量表,该表将肌张力分为0～4级,使痉挛评定由定性转为定量。评测中以患者关节被动运动中对阻力的主观感觉作为评定基础。本研究表明,中风偏瘫痉挛患者经治疗后,患肢肘、膝关节痉挛程度的改善均有显著提高,其中治疗组在下肢膝关节痉挛程度改善方面优于对照组,而上肢肘关节改善同对照组疗效相仿。

经筋刺法治疗中风偏瘫痉挛状态的可能作用机制[4-6] ：(1)通过针刺偏瘫侧抗痉挛肌肉(拮抗肌)局部穴位,通过本体感觉神经启动牵张反射引起相应的拮抗肌收缩,抑制痉挛侧亢进的肌张力增高,从而达到抑制痉挛的目的。(2)通过针刺所产生的针刺信息,调控脊髓运动神经元活性、抑制肌紧张和肢体痉挛,使中风后处于异常活动状态的脊髓运动神经元具有抑制调节功能,减弱脊髓中枢对骨骼肌的下行性促通作用,从而起到降低肌紧张、缓解肢体痉挛的作用。(3)通过脑的可塑性机制——大脑皮层的代偿性功能重组,即通过针刺刺激增加坏死边缘区的突触数目,从而增加神经传导,使残存的神经元发挥更大的作用,重建新的功能系统。

【参考文献】

[1]国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准(试行)[S].北京中医药大学学报,1996,19(1)：55.

[2]王丽平,周炜,张树源.头体针治疗脑血管病后痉挛性瘫痪的疗效评价与研究[J].上海针灸杂志,2007,26(7)：3.

[3]岳增辉,刘伍立.经筋论治脑卒中后痉挛状态[J].中医文献杂志,2001(2)：20.

[4]赵敏,韩群英.针药结合康复训练治疗中风痉挛性偏瘫的临床研究[J].中国中医基础医学杂志,2002,8(6):57.

[5]陈玉华.恢刺、关刺治筋病[J].针刺研究,1993,18(1)：6.

[6]韦睛霏.脑卒中偏瘫痉挛中巴氯芬的应用[J].中国临床康复,2004,8(16):3149