糖尿病胃轻瘫中医临床诊疗体会

作者                           作者单位

曹赟              浙江中医药大学第一临床医学院 杭州 310053

倪海祥　  　      浙江中医药大学附属第一医院

1 病因病机

糖尿病胃轻瘫的发病机制目前尚不明确，主要是认为与自主神经病变，高血糖，胃肠道激素失调等因素[2]有关。(1)自主神经及内在神经病变。自主神经病变在DGP的发病中起重要作用，糖尿病患者自主神经病变发生率为20%～40%，主要是神经细胞变性，迷走神经呈阶段性脱髓鞘改变,使胃的基本电节律传播缓慢，胃底紧张性收缩减弱，胃运动功能减弱，胃排空延迟。(2)高血糖。胃的运动及排空受血糖浓度影响而进行调节，高血糖降低胃窦部动力，诱发胃窦孤立收缩波，诱发胃节律紊乱，改变胃底顺应性，从而降低胃排空。(3)胃肠道激素失调。胃肠道激素有胃动素，胃泌素，胰高血糖素，生长抑素等均可影响胃肠道运动，糖尿病患者胃肠道激素分泌异常，比如：胰高血糖素水平升高，抑制蠕动，减弱胃收缩力。(4)Cajal细胞减少。Cajal是胃肠道的起搏细胞，产生慢波并控制慢波传导。糖尿病患者中Cajal细胞数目减少，间缝隙连接减少，导致慢波产生及传导发生障碍，影响胃动力。

2 辨证论治

糖尿病胃轻瘫分型较多，根据临床分型并结合临床常见证型，可分为以下四种：饮食停滞型，脾胃虚寒型，胃阴不足型、肝气犯胃型。饮食停滞型：症见呕吐酸腐，嗳气厌食，脘腹胀满，得食则剧，吐后反快，大便臭哕或秘结，苔厚腻，脉滑数。治则应消食化滞，和胃降逆。方选保和丸，积滞较重可加厚朴，大便秘结可加大黄。脾胃虚寒型:症见恶心呕吐，面色苍白，胃脘痞闷，食欲不振，倦态乏力，口干不欲饮，四肢不温，大便溏薄，舌淡，脉缓或濡缓。治则应温中健脾，和中降逆。方选香砂六君子汤，呕吐频繁伴嗳气可加旋复花、代赭石、枳壳，泛吐清水可加吴茱萸。胃阴不足型:症见干哕不吐，食欲不振，咽干口燥，大便秘结，小便短赤，舌红少津苔薄黄，脉细数。治则滋养胃阴，降逆止呕。方选麦门冬汤加增液汤，呕吐可加代赭石;肠燥便秘可加郁李仁、芒硝、首乌。肝气犯胃型：症见呕吐吞酸，嗳气频作，胸胁胀满，烦闷不舒，因情志不畅而呕吐吞酸加重，舌边红，苔薄腻，脉弦。治则舒肝降气，和胃止呕。方选四逆散加半夏厚朴汤。

3 病案举例

患者，女，61岁，退休职工，于2008年8月19日初诊。患者12年前无明显诱因下出现口干，饮水量增多，日饮水大约2～3L，夜尿每晚4～5次，至当地医院查血糖升高(具体不详)，诊断为“2型糖尿病”，开始服用消渴丸降血糖，后因血糖控制不佳，先后改用达美康，二甲双胍，拜糖苹等降糖药物控制血糖，平日自测血糖，空腹血糖6.3～7.0mmol/L，餐后2小时血糖8.5～14.0mmol/L，目前服用诺和龙1mg tid控制血糖，近三个月来出现胃脘痞闷，时有恶心呕吐，泛吐清水，食欲不振，倦态乏力，四肢不温，大便时干时稀。曾自服吗丁啉等药，效果不佳。治疗以温中健脾，和中降逆为主，方选香砂六君子汤加减：党参20g，白术15g，茯苓15g，吴茱萸10g，陈皮12g，半夏10g，砂仁10g，木香10g，生姜3片，甘草6g，每日1剂。1周后复诊，自觉恶心呕吐好转，食欲好转，倦态乏力，四肢不温等症状有所缓解，但仍觉胃脘痞闷、嗳气。加莱菔子10g，鸡内金10g，继服7剂，诸症悉除，随访3个月上述症状无复发。

4 讨论

糖尿病胃轻瘫基本相当于中医学消渴病痞满。消渴病病机是阴津亏损，燥热偏盛，以阴虚为本，燥热为标，主要病位在脾胃肾。消渴病迁延日久，胃阴随之亏乏，肺胃久病，必累及脾。中焦气机郁滞，甚或阻碍气血津液的运行，酿生痰浊，瘀血等。加之患病之后，心理负担加重，思伤脾，怒伤肝，情志抑郁则气机不畅，日久郁而化火，形成气郁，痰火诸证，因此“痞满”常表现为脾虚兼气、血、痰、水、湿，食诸郁[3]。

香砂六君子汤出自《太平和剂局方》，由六君子汤加木香、砂仁而成。六君子汤有明显的促胃动力的作用[4]，对十二指肠运动也具有明显的双向调整作用，方中党参甘温益气，健脾养胃。白术苦温，健脾燥湿，加强益气助运之力，同时白术可兴奋迷走神经，通过神经调节促进胃肠运动。茯苓甘淡，健脾渗湿，与白术合用则健脾祛湿之功更显，陈皮芳香，健脾和胃，有利于脾胃运化，砂仁辛温，调中行气，温脾止泻，同时可促进胃液、胰液、胆汁的分泌，胃肠肽分布增加，从而促进胃肠运动;亦可扩张血管，改善微循环，增加胃黏膜血流量，使胃黏膜组织代谢得以加强，从而为胃正常功能的发挥创造条件。木香辛苦温，行气醒神，吴茱萸辛苦大热，温中散寒，降逆下气。半夏辛温，燥湿祛痰，下气散结。生姜辛温，温中止呕，为呕家圣药。炙甘草益气和中，调和诸药。莱菔子、鸡内金甘平，消食除胀健胃。在控制血糖方面，方中白术具有改善病人胰岛素分泌延迟的作用，党参作用于胰岛β细胞分泌，提高血清胰岛素水平。鸡内金能促进胰岛分泌胰岛素和增强肌肉糖酵解，具有降低血糖作用。茯苓中的多糖类成分也有降血糖作用。此方具有消除糖尿病胃轻瘫症状及降低血糖双重作用。

【参考文献】

1]Mearin F,Malagelada JR.Gastroparesis and dyspepsia in patients with diabetes mellitus[J].Eur J Gastroenterol Hepatol,1995,7(8):717-723.

[2]Tougans G，Hunt RH，Fitzpatrick D，et al.Evidence of impaired afferent vagal function with diabetes gastroparesis[J].PACE,1992,15:1597.

[3]林兰.现代中医糖尿病学[M].北京:人民卫生出版社，2008：637639.

[4]刘汶，李乾构，柯美云.中西医结合对功能性消化不良的研究[J].中国中西医结合脾胃杂志，1999,7(4)：233.