临床药师参与感染性休克患者的药学监护实践

1 病例诊治

患者,女性,42岁,人院当天门诊检查血压:77/53mmHg,血常规:WBC27.0×109L-1,NE97.3%,PLT20.0×109L -1,CRP104mg·L-1,以“发热待查”收住入院。人院后予完善各项辅助检查,诊断为“感染性休克”,经补液、升压、抗感染治疗,患者血压稳定在92/53mmHg上下,脱离休克状态。

2  药学监护参考内容

根据《2004严重感染和感染性休克治疗指南》,临床诊断为感染性休克,应尽快采取措施进行积极的液体复苏、升压药治疗、抗生素治疗等。药师根据指南、药理学等知识,对医嘱进行审核,参与药物治疗方案制定,保障了患者用药安全有效。

3  药学监护过程

3.1  对护士进行用药教育

人院初始执行医嘱时告诉护士对感染性休克的患者进行输液应遵循先快后慢、先盐后糖的原则,第1袋先注射林格氏液,30min内注射完毕。第2袋5%GNS与第3袋5%GS因含氯化钾,速度不宜过快,以免注射部位疼痛及诱发心律失常。

药师问护士0.9%氯化钠注射液100mL+亚胺培南/西司他丁针0.5g静脉滴注一般情况下输注多长时间,护士答:30~40min。药师告诉护士注射用亚胺培南/西司他丁滴注速度宜慢,滴注时间可维持2h。碳青霉烯类药物其杀菌活性呈时间依赖性,药物浓度>MIC的时间(T>MIC)是评估PK/PD的重要参数,并与临床疗效密切相关。研究显示,在健康志愿者体内,亚胺培南输注2h的T>MIG时间比输注0.5h明显延长。在37℃的环境下,亚胺培南/西司他丁液3h的稳定性>90%[l],输注2h能提高疗效,同时可保证药物稳定性。既然用药剂量和用药间隔已定,可通过延长输注时间来提高疗效。

3.2  回答医生咨询

医生问:既然亚胺培南/西司他丁呈时间依赖性,T>MIC时间与药效密切相关,能否静脉微泵维持?药师答:静脉微泵维持不合适。在37℃的环境下,亚胺培南/西司他丁液3h内的稳定性>90%。故输注2h药物稳定,但微泵维持时间过长,药物稳定性得不到保障。此外,微泵所用溶媒量一般40~50mL,亚胺培南略溶于水,根据《中国药典》2010版,略溶是指溶质1g能在溶剂30~100mL中溶解。单剂量用0.5g能溶解,若单剂量调整为1g会有析出的风险。

3.3  提出合理用药建议

入院第11d患者经每日15OOmL晶体液进行液体复苏后仍需升压药维持血压,四肢皮肤湿冷,循环改善不理想。血生化检查白蛋白27g·L-1。药师建议每日静脉滴注人血白蛋白10g。由于白蛋白分子量较高,透过膜的速度较慢,每5g白蛋白在维持机体胶体渗透压方面约相当于血浆100mL或全血200 mL,从而起到增加循环血容量和维持血浆渗透压的作用[2]。医嘱静脉滴注人血白蛋白10g qd,治疗3d,治疗后患者一般情况好转(日间由卧位转为坐位),升压药从1.8mL·h1减量至1mL·h1,肝肾功能检查显示白蛋白37g·L1,低蛋白血症得到纠正,四肢皮肤湿冷好转,循环改善。

3.4  与医生讨论糖皮质激素在感染性休克中的使用

医生与药师一致认为该患者有糖皮质激素使用指征。该患者感染性休克,经液体复苏仍需升压药维持血压,指南推荐静脉使用中小剂量糖皮质激素。糖皮质激素可扩张血管,增加心肌收缩力;降低血管对某些血管活性物质的敏感性,改善微循环;稳定溶酶体膜,提高机体对内毒素的耐受力[3],有利于逆转休克,改善器官功能损害。医嘱使用地塞米松,药师认为选药不合理。指南推荐氢化可的松200~300mg。d1,分3~4次或持续给药。氢化可的松为短效糖皮质激素,对耳PA抑制时间短,对糖代谢、蛋白质代谢、对神经系统影响均小于地塞米松。而地塞米松为长效糖皮质激素,对HPA抑制时间长,不良反应相对较大。但囚氢化可的松注射液含乙醇,某些患者可发生过敏反应,感染性休克患者若再发生过敏反应,后果严重,故临床常用地塞米松注射液。

4  讨论

感染性休克患者的药学监护关键是液体复苏,初始应按先快后慢、先盐后糖的原则大量输液,6h内达到复苏目标。以后输液量根据出人量及临床反应调整,注意保持输液正平衡,即人量大于出量。当感染性休克出现威胁生命的低血压时,在积极液体复苏的同时,需要早期应用升压药,选择的药物应既能迅速升高血压,又可改善心、脑、肾等重要脏器血流灌注,纠正组织缺氧,防止MODS。重症感染患者早期经验性治疗应选择广谱抗生素,以覆盖所有可能致病菌。以后根据微生物培养结果和临床反应评估疗效,选择窄谱抗生素治疗,对于预防二重感染及减少细菌耐药具有非常重要的作用。同时根据PK/PD结果,用适当的抗生素剂量和用法,保证血药浓度和组织浓度不但高于MIC,而且要高于最低防突变浓度(MPC),以达到治疗有效和防止选择突变耐药株的目的。感染性休克经液体复苏仍需升压药维持血压时,应及时使用糖皮质激素,提高机体对细菌内毒素的耐受力,减轻细胞损伤,缓解毒血症状,有助于患者及早脱离休克。

参考文献

[1]Jaruratanasirikul S,Sudsai T. Comparison of the pharmacodynamics of imipenem in patients with ventilator-associated pneumonia following administration by 2 or 0.5 h infusion[J].Journal of Antimicrobial Chemotherapy,2009.560-563.

[2]陈新谦,金有豫,汤光. 新编药物学(第17版)[M].北京:人民卫生出版社,2011.932-933.

[3]杨宝峰,苏定冯. 药理学(第6版)[M].北京:人民卫生出版社,2005.364.