直肠类癌的生物学行为及外科治疗

直肠类癌因结构似癌，但其生物学特征与癌不同，症状不明显，往往是体检中无意发现。选择1996年～2006年收治的直肠类癌患者16例，重点讨论直肠类癌的临床、病理生物学特点及外科治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组16例，男10例，女6例，年龄22～78岁，平均(55.8±7.2)岁。

1.2 临床表现：16例患者首诊症状较少，大便习惯性改变3例，腹泻2例，便血4例，黏液便1例。6例首诊无任何症状，有症状者中伴有混合痔4例，直肠息肉3例，直肠炎4例，高分化腺癌 1例。排除由其他伴发疾病引起症状者，16例中有7例有症状(43.8%)，病程1～11年，平均3.5年。仅1例CEA异常，且无类癌综合征表现。

1.3 形态学及局部特点：类癌距肛缘距离2～12 cm，平均6.5 cm。肿块直径为0.5～4.5 cm，平均1.4 cm。其中<2 cm者10例，>2 cm者6例。本组5例患者肿块在直视下呈白色，7例呈淡黄色。多数呈圆球状，触诊质硬，活动度中等。

1.4 诊断：肛管直肠指检发现11例，通过肠镜检查发现5例，均经病理证实为类癌。

1.5 治疗及预后：13例患者经病理报告为类癌后，其中7例施行局部楔形切除术，2例为经骶直肠切除术，1例行剖腹探查术。这 10例再手术所切标本中仅2例发现类癌细胞。另3例中，Dixon手术1例，Miles手术2例。随访9～128个月，其中1例首次治疗2年后，肛管直肠指诊发现肿块，直径约2.5 cm，再行Dixon手术，病理示局部类癌复发，术后2年3个月死亡。另1例术后半年因肠梗阻再次入院，就诊时肿快已侵犯肠壁1周，行剖腹探查术，术中见腹腔广泛转移，病理报告示肠周淋巴结转移性类癌，行肿块姑息性切除，术后2个月死亡。

2 讨论

直肠类癌是潜在的恶性肿瘤，其发病率较低，在国外直肠癌类在直肠肿瘤中约占0.14%，在直肠恶性肿瘤中占0.7%，而在国内的发病率约为0.02%，在直肠癌肿瘤中占1.3%。直肠类癌的发病年龄通常在40岁以上，其中50～79岁为高峰期[1]。本组发病年龄为55.8岁。国外多见女性，男女比列为2：1，而国内则男性多见。直肠类癌多半无症状，或因伴发病痔疮、炎性反应等所致的症状来院就诊常在行常规指检或内镜筛查时发现。有研究报告22 例直肠类癌中10例无任何症状，本组仅7例有症状(43.8%)[2]。直肠类癌无特殊临床表现，本组全无类癌综合征。直肠类癌可发生于直肠任何部位，常位于前壁或侧壁，99% 发生在齿状线以上4～13 cm的肠段内。本组平均距肛缘6.5 cm，直肠指检及直肠镜检查是早期发现直肠类癌的有效方法。直肠类癌的诊断目前缺少统一标准。笔者认为，直视下，直肠类癌多呈微黄色或灰黄色，表面光滑完整，边界清楚，质硬，或位于黏膜下之肿块，应高度怀疑为直肠类癌。早期直肠类癌生物学行为类似良性，直径<1 cm的直肠类癌占75%，生长缓慢，病程长。单纯依赖于病理组织学是较难判断肿瘤的良恶性，因而需要经嗜银或者银组织化学染色来进一步确诊。一般认为，肿块<2 cm，肿块无溃疡，病理切片示肿瘤侵犯仅限于黏膜下者为良性类癌。对于肿块>2 cm，表面有溃疡，已侵犯肌层或淋巴结转移及远处转移者为恶性类癌。直肠类癌患者可同时或异时伴有多发病灶及多源肿瘤。多发性病灶的发病率为 10%～34%。本组有1例伴高分化腺癌(6.25%)。与大多数的其他直肠肿瘤一样，直肠类癌都不敏感于化疗和放疗，而手术切除是其中的有效方法，区域淋巴结和肝脏是最主要的转移部位，文献报告，直径<1 cm的直肠类癌转移率为1.7%，>2 cm者为83%。笔者认为对于直径<1 cm者可行局部切除，再一期或二期电灼切除基底部。本组9例<1 cm的直肠类癌均行活检切除，病理证实后，再行电灼或楔形切除，预后均较佳。直径在1～2 cm，应经肛门局部楔行切除术，切除范围较广，此类患者约30%～50%转移率[3]。本组有1例患者首诊肿块直径在1.5 cm，行电灼切除，2年局部复发，此时肿块已达3 cm，再行Dixon手术。病理示淋巴结有转移，随访至今，患者生存良好。研究表明认为，即使局部复发，再行局部切除，仍能治愈。另2例局部类癌复发行Miles手术。对于直径>2 cm，其恶性可能性较大，可能有远处淋巴转移及肝脏转移，应行根治性切除。本组有2例因腹腔淋巴及肝脏转移，手术后两年余，患者死于全身衰竭。直肠类癌的总体预后较好，其预后主要取决于肿瘤大小，转移范围和程度及治疗效果，总体5年生存率75%～80%。

3 参考文献

[1] 万德森.结直肠癌[M].北京:北京大学医学出版社,2008:352.

[2] 文 亮,韩 丹.胃肠道类癌的临床病理及其影像学表现[M].临床放射学杂志,2008,27(5):695.

[3] 张泰昌.实用大肠肛门病学[M] .北京:北京科学技术出版社,2007:548.

[收稿日期：2014-06-14 编校：郑英善]