闭合性肾脏损伤76例分析

　　　作者：林慧明 作者单位：广西平乐县昭州医院外科，广西平乐542400

　　【摘要】 目的 总结闭合性肾脏损伤的诊治体会。方法 回顾性分析76例闭合性肾脏损伤病例的临床资料。结果 非手术治疗52例，手术治疗24例。手术中死亡3例，其余病例除1例术后死于脑疝外，均治愈。结论 根据外伤史、血尿、肾区叩击痛或压痛及影像学检查不难诊断。对无合并腹膜内脏器损伤的肾脏损伤原则上是先行非手术治疗。有手术指征者，在不危及病人生命情况下，尽可能手术保留肾脏。

　　【关键词】 肾/损伤 血尿 泌尿外科手术

　　肾脏损伤较为常见，但往往因合并其他脏器损伤而容易误诊，以致延误治疗。1995年1月～2006年12月，我们共收治闭合性肾脏损伤病人76例，现将诊治体会报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　闭合性肾脏损伤病人76例，男67例，女9例;年龄9～72岁，平均37岁。左肾42例，右肾31例，双肾3例。损伤原因以交通事故最多，共57例;其次为坠落伤15例，打击伤4例。多发伤38例，其中合并脾破裂11例，脑挫裂伤8例，肝破裂及骨盆骨折各6例，脊柱骨折5例，小肠破裂4例，胰腺损伤2例。

　　1.2 临床表现

　　76例均有不同程度的血尿，持续3～25天，平均6.3天。有腰部疼痛及压痛者54例，腹膜刺激征5例。腹腔穿刺抽出血性液者20例。入院时处于休克状态者13例。

　　1.3 治疗方法及结果

　　76例中非手术治疗52例，手术治疗24例。手术治疗的病例中，肾切除13例，修补肾8例，部分肾切除2例，右肾切除加左肾修补1例。手术中死亡3例，占3.95%。其余病例除1例术后2天死于脑疝外，均治愈。

　　2 讨论

　　2.1 诊断

　　单纯闭合性肾脏损伤而无其他脏器损伤时，依据外伤史、血尿、肾区叩击痛或压痛及影像学检查，一般不难诊断。但伴有多发伤时，肾脏损伤的临床表现往往被多发伤所掩盖而造成漏诊。对有腹膜刺激征、腹腔穿刺抽出血性液者，不仅要想到腹膜内脏器的损伤，还应考虑到肾脏的损伤。本组有4例病人腹腔穿刺抽出不凝固血液，术前考虑为脾破裂等腹膜内脏器损伤。但术中仅发现肾脏损伤伴腹膜后血肿，腹腔穿刺所抽取的血液为腹膜后血肿破裂进入腹腔及针头误入血肿内所致。

　　2.1.1 血尿在肾脏损伤诊断中的意义

　　血尿的程度并不能完全反映肾脏损伤的程度，一般肾实质损伤累及肾盂者血尿重，反之血尿轻。所以单纯从血尿的轻重来估计肾脏损伤的程度并不十分可靠，必须结合临床资料综合判断。本组3例严重肾损伤行肾切除的病例，术前仅有镜下血尿。而2例明显血尿伴有血块者B超及CT检查示肾脏轻度裂伤，经严密观察非手术治疗而愈。值得注意的是，在有多发伤时往往忽视了对尿液的检查而致漏诊。本组有7例术前漏诊，而在手术中得以发现。因此，对每例外伤病人均应常规进行尿液检查，对不能自行排尿者，必须导尿进行检查，以防漏诊。

　　2.1.2 影像学检查对判断肾脏损伤的重要价值

　　腹部X线平片根据肾影和腰大肌影情况，可初步估计肾脏损伤的程度。常规肾盂静脉造影对肾脏损伤诊断正确率为30%～50%，大剂量肾盂静脉造影诊断正确率约为93%[1]。但严重肾脏损伤时仅做静脉肾盂造影很难作出损伤程度的判断[2]，对轻度肾脏损伤也不能显示[3]。选择性动脉造影对肾脏损伤类型及程度的判断具有较大优越性，但往往受条件的限制，在基层医院还难以应用。随着B超及CT的普及，对闭合性肾脏损伤的诊断正确率有了明显提高。本组B超检查43例，诊断正确率为79%。CT检查11例，诊断正确率为100%。我们认为B超及CT检查具有简便、安全、迅速、无创伤及准确率高的优点，其检查结果为临床诊断提供了客观依据。

　　2.2 治疗

　　2.2.1 非手术疗法

　　一般情况下，由于肾被膜、肾周脂肪囊及骨胳肌的保护，肾脏损伤多较轻，非手术治疗大多可获痊愈。因此，对无合并腹膜内脏器损伤的肾脏损伤原则上是先行非手术治疗。本组非手术治疗52例，36例有肉眼血尿，3～7天血尿消失者35例。1例血尿持续25天，于治疗的第7、14、20天反复出现肉眼血尿，但病人一般情况较好，B超及CT追踪观察病情无发展，于伤后25天血尿消失。因此我们认为对一些损伤较轻的病例，进行积极的对症治疗，是可以成功治愈的。

　　2.2.2 手术治疗

　　我们认为具备下列情况之一者，应立即采取手术治疗：①经输血输液后休克不能纠正或血压有下降趋势;②有明显大出血征象和严重血尿;③腰部出现肿块并迅速增大;④影像学检查示肾血管及肾脏有严重损伤。

　　术前必须了解对侧肾脏情况，以免将孤立肾或单一功能肾切除而出现意外。手术的原则是在不危及病人生命情况下，尽可能保留伤肾。对单纯肾损伤应充分引流肾周围外渗尿液，清除脱落的坏死组织和血凝块，缝合修补裂伤的肾脏。本组6例分别采用肾脂肪囊和肌肉组织填塞加褥式缝合予以修补。此法简单可靠，效果好。刘定义等[4]报道，对肾脏多处裂伤用简易网套法治疗效果较好。简易网套法适用于肾实质任何部位多处裂伤，对保留广泛挫伤的肾是一种简便、安全、可靠的方法。对肾脏损伤局限于肾下极者，采取肾部分切除术，从而保存大部分肾功能。本组2例应用此法保留了伤肾。对肾蒂血管损伤，有条件修补的应尽量修补。对肾严重碎裂伤及肾蒂血管损伤无法修补者，应果断切除伤肾，以保全生命。由于肾蒂损伤病情多危急凶险，稍有延误就有生命危险，因此对可疑者应迅速组织抢救。在切开腹膜后血肿时，应以指压法或钳夹法阻断肾循环，以防因骤然减压导致大出血而加重休克。本组1例肾蒂血管破裂就是因术中没能及时控制大出血而造成死亡，应引以为戒。不要轻易切开后腹膜探查，因为后腹膜是肾脏良好的保护屏障，对伤肾有压迫止血的作用。我们认为切开探查的指征是：①腹膜后巨大血肿，腹膜内脏器损伤不重或无损伤而病人有休克;②腹膜内脏器损伤已处理但休克不见好转，腹膜后有大血肿;③有明显的肾蒂或肾实质严重损伤。

　　合并多发伤时，术中应全面探查。本组1例多脏器损伤病例，肝、脾、胰、十二指肠、肾均有严重损伤，开腹后只注意对腹膜内脏器损伤的处理，而忽视了肾脏损伤出血，导致失血性休克一直没有得到纠正而死亡。因此，术中必须先止血和处理危及病人生命的损伤，然后处理其他损伤。对休克病人，要边纠正休克，边积极手术。切不可因单纯纠正休克而延误了手术时机。本组有13例入院时处于休克状态，除术中大出血死亡3例外，其余均经及时手术治愈。

　　对于手术切口的选择应视病情而定，如能排除腹腔内脏器损伤，可选用经腰部切口。若不能排除合并腹膜内脏器损伤，以选用经腹切口为宜。本组均选用腹部切口，此切口不仅有利于腹膜内脏器的探查和处理，而且对肾脏的探查和处理也十分方便。

　　【参考文献】

　　[1]吴阶平.泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社,1993：873.

　　[2]顾通海，徐汇义，仇学文.肾动脉造影及栓塞在肾损伤处理中应用的初步报告[J].中华外科杂志，1987，25(3):173.

　　[3]曾兵，周济农，陈彤.CT诊断闭合性肾损伤的价值[J].中华泌尿外科杂志，1992，13(5)：336-337.

　　[4]刘定义，巢志复，经浩，等.肾实质裂伤的简易网套止血法[J].中华外科杂志，1988，26(2)：109.