延长型血液透析治疗急性肾衰竭的经验和体会

　　作者：胡春凤 作者单位：025450 内蒙古赤峰，赤峰市巴林左旗医院内二科

　　【关键词】 急性肾功能衰竭;CRRT;血液透析

　　回顾性分析延长型血液透析治疗法在重症急性肾衰竭(ARF)治疗中的应用，可改善患者的预后，提高临床治愈率。连续性肾脏替代治疗(CRRT)是近年来急救医学的重要进展之一。它最大限度的模拟肾脏对水及溶质的清除模式，持续、大量、缓慢的清除机体内的水分和溶质。从理论上讲，与间歇性血液透析(IHD)比较，CRRT在纠正水、电解质和酸碱平衡以及清除代谢产物等方面更理想。本院是旗县级医院，处于经济比较落后地区，无能力开展CRRT疗法，但开展了延长型血液透析疗法来模拟CR-RT方法治疗ARF，也取得了可喜的效果。

　　1 资料与方法

　　近10年来本科收治了ARF患者25例，其中男15例，女10例，年龄为22~64岁，平均为42.5岁。该25例患者均符合ARF的诊断标准，其ARF的原因分别为大量腹泻、呕吐、药物过敏及中毒等。发病时间为30min~10d。发病后25例患者均有不同程度的食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、头晕、乏力、腰酸痛。少尿或无尿，血压为180~110/130~60mmHg;尿蛋白为+~+++(0.1~0.3g/L)，尿素氮为28.9~35.3mmol/L,血肌酐为1397~1919μmol/L;血红蛋白为116~147g/L;双肾B超均示：双肾增大、饱满、实质回声增强。14例少尿，7例无尿，4例尿量正常;6例出现急性左心衰，17例水肿，2例极度的脱水状态。对于上述病例，除采取祛除病因、治疗原发病、预防和治疗感染，平衡水、电解质，活血化瘀、改善肾脏微循环等对症支持疗法外，还在少尿或无尿期间，采取延长每日血液透析时间(6~8h)，同时降低血流速度，来模拟CRRT方式，代替一般的间歇性血液透析，且每日1次，直至尿量渐增多、症状及体征渐减轻及好转、各项相应的化验指标明显改善。进入多尿期后再改用间歇性血液透析方法(1~2次/周)，直至停止，使患者能够安全度过危险区，进入恢复区。

　　2 结果

　　25例患者中有2例因经济条件放弃治疗、1例转为慢性肾衰、1例死亡外，余下的21例各项相关的化验指标及肾脏B超检查结果均已恢复正常，临床症状及体征均消退而出院。21例痊愈患者的病程为20~30天，治愈率为80%左右。

　　3 讨论

　　尽管肾脏的替代治疗日趋完善，循环和呼吸支持手段有了突破性进展，全新抗生素不断问世，但由于ARF原发病因的显著变化，病死率仍在50%以上。本组21例患者存活率80%，虽然无对照组，但对于病情如此严重的病例而言，存活率还是相当高的，可能为延长型血液透析发挥了重要作用，间歇性血液透析过程中反复发生低血压，易导致肾脏灌注压下降，促进肾小管细胞坏死或阻碍原有坏死肾小管细胞修复。与间歇性血液透析相比，延长性血压透析室血流动力学相对稳定，溶质清除率高，且溶质和液体的清除相对持续缓慢进行，渗透压变化小，血压相对稳定，不易发生低血压，以利脏器功能的恢复。由于血流动力学相对稳定，清除溶质量更大，患者无需控制蛋白质的摄入量，有条件实行肠内、外营养，而无加重氮质血症之虐。

　　纠正酸中毒可恢复机体对血管活性物质的敏感性，改善微循环，促进疾病的恢复。重症ARF患者酸中毒常难以纠正，一般性间歇血液透析可迅速纠正酸中毒，但酸碱平衡常能短暂维持。而延长型血液透析可相对持续、缓慢地补充HCO-3，更有利于维持机体酸碱平衡。

　　连续性肾脏替代治疗(CRRT)能有效控制ARF患者液体、酸碱平衡、氮质血症，可有利于疾病的康复。ARF伴有多脏器功能衰竭(MODS)的患者更应首选CRRT，而在无条件的旗县级等基层医院，可采用延长液透析代替间歇性血液透析的方法，不失为抢救重症ARF患者的一个极好的治疗方法，可改善预后，提高生存率。