心血管外科理论与临床教学探讨

作者                                              作者单位

严飞，木拉提·瓦克力         新疆医科大学第一附属医院心脏外科， 新疆乌鲁木齐830011

霍强                         新疆医科大学第一附属医院心脏外科， 新疆乌鲁木齐830011

乔峻                         新疆医科大学第一附属医院心脏外科， 新疆乌鲁木齐830011

1　基础理论课的教学

心血管外科本科教学中仅有两次课堂授课或全为见习课。多数学生在进临床前的相关知识积累少，基础薄弱，几乎面临一个全新的领域。

1.1　重视基本概念的教学

心血管外科疾病种类繁多，治疗过程涉及多个方面，教学中应突出基本概念。如体外循环和心肌保护，心脏手术的每一次大的发展都与体外循环和心肌保护的进步有关，且心脏手术离不开这两项措施，掌握了这两个概念就了解了心脏外科的发展历史，对心脏手术的大体环节也就有了感性认识。再如对于疾病的掌握应突出病理解剖的重要性。如Fallot四联症包括室间隔缺损、右室流出道狭窄、右心室肥厚和主动脉骑跨，其中关键的病理改变为室间隔缺损和右室流出道狭窄，掌握了这一点，就可由此推断出相应的血流动力学改变及临床表现等。

1.2　重视选择

典型病例，强调疾病之间的相互联系心血管外科内容虽繁多，但有规律可循，教学中需要进行归类，将共性的东西找出来作为重点讲授。如先天性心脏病可按紫绀型和非紫绀型分类，同类疾病在临床表现、体征、检查、手术原则、围手术期处理等方面有很多相同的特点，可以在每类疾病中找出一个典型的病种作为重点讲授，其它内容由学生自学，以达到以点带面的功效。

1.3　灵活运用

各项教学手段，使抽象知识具体化心血管外科的专科性较强，涉及的相关学科多，理解起来比较抽象、枯燥，比如体外循环技术、心脏瓣膜置换术、心脏跳动下手术的操作等，单纯讲解很难使学生快速理解，在教学过程中应充分利用多媒体课件、心脏模型、手术录像等资料，将心血管外科的重要概念和重点理论知识直观、生动地表现给学生。

1.4　采用多种教学方法，提高教学效果

以往在心血管外科教学中，往往采用教师讲解的“填鸭式”方式来指导学生进行见习，使学生对教师讲的理论知识死记硬背，而到临床上遇到问题却无从下手，教学效果差。我科临床医师在带教过程中采用多种教学方法相结合的见习带教模式，即综合运用启发式教学法[1]、比较教学法和讨论式教学法等，形成了“以病例为中心、以问题为基础、以学生为主体、以教师为主导”的教学模式，充分调动了学生的积极性和主动性，培养了见习学生的临床思维能力和实践能力。

2　临床实践的教学

心血管外科学专科性强，每一个心血管外科医生成长都需要很长一段时间的知识和经验积累过程。作为心血管外科的初学者眼睛不能只盯在手术操作上，而应扎扎实实地练好基本功，为以后发展打下基础。因此临床带教从术前诊断、治疗、手术基本操作和术后处理4个环节入手。

2.1　术前诊断

在诊断问题上要求学生在面对患者时要仔细询问病史，进行详细的查体和根据具体情况开出辅助检查单。学生不能仅依靠辅助检查就确定诊断，尤其不能过分依赖辅助检查手段，一定要非常重视病史的采集和非常详细的体格检查[2]。本科室每1例患者手术前均进行全科术前讨论，以明确诊断，拟定手术方案。教学中要求学生参加，提供病史资料及初步的诊断依据，同时在倾听上级医师的术前讨论中，学习手术的指征及手术方式的选择。

2.2　术前准备

包括治疗准备和手术方式的选择。治疗准备主要针对存在心脏功能不全的心脏病患者。不同的心脏病变导致心功能不全的机制是不同的，因此在处理上也有所侧重。如风湿性心脏病瓣膜心脏功能不全发生的首要原因是心脏的容量负荷或压力负荷增加，缺血性心脏病心脏功能不全则主要因为心肌缺血、缺氧引起，因此前者以强心、利尿、扩血管治疗为主，后者则以改善心肌供血，减轻心肌氧耗为主。教学中应要求学生不仅要知道如何处理，更要明白该处理的原因。在手术方式的选择上，强调掌握它的关键影响因素。如先天性心脏病中肺血管阻力和心室功能是两个关键性的因素，而心脏功能则是后天性心脏病手术时机选择的决定性因素。

2.3　手术基本操作

俗话说，“台上一分钟，台下十年功”，这用在心血管外科医生的培养上显得尤为贴切。教学中应多带学生上手术台，尽快建立心脏血管的立体解剖图像。对手术中一些重要结构(如传导束、心脏瓣膜等)进行指认。这对于掌握心脏血管的立体解剖很有帮助。要求学生在手术台上注意观察手术者的每一个操作，平时进行模仿与练习，纠正一些不良习惯。如经常有进修生在缝合时习惯应用止血钳夹针，这样进行心内操作很容易损伤心内结构。再如心脏外科手术野位置较深，在打结时容易出现打不紧和撕裂组织的危险，因此平时应多练习打滑结和原位打结技术。对于一些具备一定基础理论知识和熟练外科技巧的学生，可以本着循序渐进的原则指导他们进行一些手术操作，以调动他们的学习热情，同时也能帮助他们发现弱点进行针对性练习。

2.4　术后监护治疗

心脏是全身的泵血器官，长期的心脏病史和手术创伤使心血管手术后病人的治疗非常繁重，也是影响手术疗效的直接因素。术后监护治疗应作为学习者重点掌握的内容之一。在这一环节中，强调循环功能、呼吸功能的监测与处理，要求学生掌握呼吸机基本参数的调节、常用血管活性药物及抗心律失常药物的应用。因心脏功能不全常会对其他脏器功能产生影响，因此教学中应兼顾其他学科相关知识的传授，如肝功能衰竭、肾功能衰竭等。总之，心外科的初学者按照教学要求，由低向高主要分为在校医学生、实习生、轮转研究生、进修生、本科研究生，本科住院医生共6个层次。应根据不同层次的学员制定不同难度的教学计划及考核指标。对医学生着重于基础理论的学习，培养其一定的临床思维。对进修生、研究生以上层次应着重于综合临床技能的培养。通过以上带教方法和学员自身的勤奋努力，教学效果良好，多数学员能达到心血管外科的教学要求，为以后的临床工作奠定扎实基础。

【参考文献】

[1]黄棣华, 陈亚岗. 临床见习的教改与实践[J].中国高等教育, 2004,254255.

[2]周更须, 王红兵. 心血管外科硕士研究生临床培养教学体会[J].中国高等医学教育,2003,(1):3738.