以糖尿病酮症酸中毒为首发表现的垂体生长激素瘤一例

患者,男性,37岁。因“神志不清1天”人院。体格检查:昏睡,皮肤弹性减弱,双侧瞳孔等大等圆,直径约7.5px,对光反射灵敏,颈软,心肺腹未见明显异常。双下肢无水肿,手足粗大,神经系统检查无明显阳性体征。人院后查血常规:白细胞15.3×109/L,红细胞5.39×101VL,血红蛋白128g/L,血小板227×109/L,/l、便常芳见:PRo(+)、GLU(++)、ΚET(+++)、BLD(抖+),肝功能正常,尿素氮10.27mmol/L,肌酐81umol/L,随机血糖53.71mmol/L,血钠122.4mmoL/L,钾4.24mmol/L,氯89.4mmol/L。血气分析结果示:pH6.86,PaC02 12mm Hg,h021mm Hg,碳酸氢根3.O mmoL,糖化血红蛋白18.5%,抗胰岛素IgG抗体及抗胰岛细胞抗体阴性,谷氨酸脱羧酶抗体。0.59u/ml(正常参考范围0~0.9U/ml)。人院诊断为“糖尿病、糖尿病酮症酸中毒”,予以大量补液(液体量约~sO∞ml/d)、降低血糖(胰岛素用量约zO0√d)、纠正电解质、酸碱平衡紊乱及对症支持治疗。患者神志转清,血糖逐渐下降、脱水及酸中毒纠正,酮体转阴。患者突然出现明显头痛,追问其病史人院前反复发作头痛。立即行头颅MRI检查提示蝶鞍内2.2×3.8 cm长Tl长T2占位影,增强扫描包膜强化明显,右侧海绵窦稍显受压,考虑垂体腺瘤可能性大。行垂体前叶激素检查:生长激素29.9ng/mI(0~1ng/m1),孕酮0.02ug/L(0.10~0.84ug/L),促卵泡成熟素1.7U/L(1.27~19.26uJ/L),促黄体激素0.64uIU/L(1.24~8.62IU/L),催乳素0.65ng/Ild(2.64~13.13ng/ml),,睾酮<0.01ug/L(1.75~7.81ug/L),促肾上腺皮质激素16.2ng/L(ng/L),甲状腺功能TSH0.47mIU/L(0.34~0.56mIU/L),W32.41pmol/L(3.8~6.0pmol/L),FT。5.1pmol/L(7.86~14.41 pmol/L)。据此诊断为:肢端肥大症、垂体生长激素瘤、糖尿病、糖尿病酮症酸中毒。继续予以胰岛素控制血糖,血糖稳定后出院转上级医院手术治疗。此后电话随访证实,肿瘤术后病理检查为垂体生长激素腺瘤,术后2个月停用胰岛素至今,血糖正常占讨论垂体瘤是最常见的中枢神经系统肿瘤之一,约占颅内肿瘤的15.3%,根据肿瘤细胞合成和分泌激素种类不同可以划分为催孚1素瘤、生长激素(GH)腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤、促甲状腺素腺瘤、促黄体素/促卵泡成熟激素腺瘤和混合瘤等[1]。生长激素腺瘤的发病率仅次于催乳素瘤,其发病可能是抑癌基因失活与致癌基因活化等基因改变的结果。研究发现体细胞G蛋白α亚单位(Gsα)基因活性位点突变,导致G觏蛋白活化并转化为致癌基因.G蛋白的活化通过一系列的生化改变造成持续的生长激素过度分泌和细胞增殖,最终引发肿瘤。GH瘤典型的临床表现多由GH持久过度分泌,导致生长激素介质ICF△生成增多所致。肿瘤除过分泌GH导致骨骼、软骨及软组织增生及内脏器官增大外,还会出现占位效应引发头痛、破坏垂体腺体组织出现腺垂体功能减退症。

GH瘤患者常具有不同程度的糖代谢异常,其中约46%的患者合并糖耐量受损,表现为明显糖尿病者高达19%~56%,但以酮症酸中毒为首发表现的病例较为少见。目前研究认为,GH瘤患者并发糖代谢异常的机制如下:过度分泌的生长激素减弱了胰岛素抑制糖异生、促进葡萄糖利用的能力,导致胰岛素抵抗;减少了外周葡萄糖的利用;减少胰岛素受体的数量及其与胰岛素的亲和力,降低外周肌肉对葡萄糖的摄取利用[2]。GH瘤患者发生酮症酸中毒的原因目前尚不清楚,有人推测可能是高水平GH直接抑制了脂肪酸的正常代谢,使脂类的分解,增加引起酮体生成增多所致。GH导致胰岛素抵抗是可逆的,在给予适当治疗后GH分泌量会明显下降,使胰岛素敏感性得以恢复[3]。国外的1组病例报告显示GH瘤患者在肿瘤得到治疗后,60%的患者可以停止胰岛素治疗,并维持正常血糖。此例患者术后2月停用胰岛素,血糖保持正常也证实了上述观点[4]。其存在院外长期头痛,未及时就诊导致垂体生长激素瘤进行性增大,GH分泌高达正常的数倍,严重干扰了葡萄糖的正常代谢引起酮症酸中毒,同时患者人院之初因糖尿病酮症酸中毒出现严重脱水,掩盖了颅内肿瘤占位效应所致的头痛,在大量补液脱水纠正后再发头痛才得以诊断。提示我们临床上对表现为糖代谢异常的患者要警惕GH瘤的可能,必要时进行相关的激素检测和影像学检查,以免误诊、漏诊。

参考文献

[1]Dolecek TA,Propp JM,Stroup NE.CBTRUS Statistical Report:Primary Brain and Central Nervous System Tumors Diagnosed in the United States in 2005-2009[J].Journal of Neuro-Oncology,2012.v1-v49.

[2]Colao A,Ferone D,Marzullo P.Systemic complications of acromegaly:epidemiology,pathogenesis,and management[J].Endocr Rey,2004.102-152.

[3]张春芳,黄静,钟历勇.内分泌激素水平监测对垂体瘤患者手术远期疗效的观察[J].临床内科杂志,2008.386-388.

[4]Ali O,Bannerjee S,Kelly DF.Management of type 2 diabetes mellitus associated with pituitary gigantism[J].Pituitary,2007.359-364.