Turner综合征伴马德隆畸形并生长激素缺乏一例

患者女,20岁。囚生长发育迟缓19年余就医。患者为第3胎第3产,孕9个月顺产,出生时体重1~3盹,无产伤,母乳喂养,生长发育较同龄人迟缓。9岁上学,智力正常,学习成绩中等,10岁始身高停止增长,至今无月经来潮。目前体形如10岁儿童,身高为1.2m,坐高/身长=0.55,体重20kg。皮肤偏白,无色素沉着,未长腋毛及阴毛。头颅及五官未见异常,发际不低,无颈蹼。甲状腺无肿大,乳腺发育不良。心、肺、腹体检未见异常。外生殖器为女性生殖器,呈幼稚型。脊柱无畸形,无肘外翻,下肢呈“O”形腿。父母非近亲结婚,两姐姐发育正常,家族中无类似病患者。实验室检查:血尿粪常规、血电解质、肾功能、血脂、乙型肝炎标志物、铜蓝蛋白、甲状旁腺素、血清游离Tl、促甲状腺素受体抗体、催乳素、睾酮、尿皮质醇、血皮质醇及血促肾上腺皮质激素数值及节律等均未见明显异常;ALT⒆U/L,AST55U/L,γ谷氨酰转肽酶(γ-GT)145U/L;血清游离T3(FT3)7pmol/L,促甲状腺素7⒕5111IU/L,甲状腺球蛋白抗体(T醛b))0.5U/L,甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb))13IVL;雌二醇(0.01pg/L、孕酮02ug/L、黄体生成素1.“IU/L、促卵泡激素”IU/L,均低于卵泡期的参考值范围;生长激素(GH)0145ug/L,胰岛素低血糖激发试验最高峰值8.58ug/L(正常>10ug/L).Ⅹ线胸片、垂体MRI、心电图及心脏、腹部和泌尿系统彩色超声检查未见异常,妇科彩色超声检查未探及子宫及卵巢。前臂及膝关节Ⅹ线片示:双侧膝、肘关节及腕关节骨密度减低,成骨骨骺未闭合,双侧腕关节呈马德隆畸形(图1),双膝呈“O”形,双侧胫腓骨向内侧弯曲畸形,胫骨粗短。染色体核型分析为:46,i(X)(q10)。诊断:TLlrner综合征。

讨论

Turner综合征又名先天性卵巢发育不全综合征,是导致女性身材矮小的常见原因之一,其余常见原因有GH缺乏性侏儒症、Lcll Weill综合征。Turner综合征在活产女婴中占1/2000~1/2500,病因是由于X染色体数目或结构异常,造成Ⅹ染色体短臂的缺失,因为Ⅹp远端的似常染色体区某个位点对身高有重要的影响。俏,ⅩO单体型和笱,ⅩO/弱,XⅩ嵌合型报道较多,其次为猸,Ⅹ,i(Ⅹq),此外还有猸,Ⅹ厄/46,X,i(Ⅹq)、H~s,ˇ45,i(Xq)等。身材矮小是Turner综合征最常见(发生率可达100%)也可以是惟一的症状,其次为性器官发育不全发生率可达85%,此外可合并成骨骨骺延迟闭合、骨密度减低等骨骼表现以及先天性畸形,如颈蹼、盾形胸、低发际、肘外翻、心脏畸形等[2]。根据本例患者的症状、体征及染色体核型分析,Tumer综合征的诊断明确,但有儿点表现较为特殊,结合文献作以下讨论。患者的特殊骨骼病变表现为双侧腕关节马德隆畸形。

马德隆畸形是桡骨远端尺侧及掌侧骨骺发育障碍所引起的先天性远端桡尺关节半脱位畸形,常见于Leil weill综合征,Tumcr综合征合并马德隆畸形在国内鲜见报道,国外曾有报道,并有荟萃分析后显示其比例为5%。无论Leil~Wei11综合征还是Turner综合征出现的矮身材、马德隆畸形可能与SHOX基因(矮身材同源结构域包含基因)这个定位于Ⅹp22和Yp1l.3的基因有关。sHOⅩ基因对软骨的分化与成熟起着重要的调节作用,其单倍体低效率导致短臂、马德隆畸形(73%)、矮身材(M%),女性受影响更大[2]。鉴于儿童前臂畸形与SHOX基因缺陷关联性大,因此建议生长迟缓并伴随骨骼不匀称的儿童应进行sHOⅩ基因的遗传学分析,可更明确其病因。本例患者胰岛素低血糖激发试验呈现GH水平低下。文献对于Turner综合征患者的GH水平报道不一,有的提出Ttlmcr综合征患者的GH水平正常,可与生长激素缺乏性侏儒症所导致的身材矮小相鉴别,也有的提出TLlrner综合征患者的自主性或兴奋后的GH水平低下[l]。意大裥大样本的研究发现,在301例Turner综合征患者中,362%患者在经典兴奋试验后GH峰低于10ug/L,更高比例(618%)的患者存在夜问平均自主性GH分泌水平的低下。该文献鉴于Ttlmer综合征患者中高比例的GH水平低下,提出对Turner综合征患者的GH水平的评价是不必要的。此外,美国在19%年批准了GH在Twner综合征患者中使用的适应证,更坚定了这些学者对Turner综合征患者不必行GH水平评价的观点。

因此Turner综合征患者的确诊以染色体的核型为基础,GH水平并不作为Ttlmer综合征的诊断及治疗的依据。本病例还伴有游离T3、TSH、飞Ab及TPOAb的升高,与文献的观察相符。Turncr综合征患者甲状腺功能异常较常见,可表现为桥本甲状腺炎及Gravcs病.而单纯的甲状腺抗体升高出现更为频繁,这与Ⅹ染色体长臂等臂亚型关联。而甲状腺功能异常会加重患者白身生长发育的迟缓或影响GH的疗效,因此建议Turncr综合征患者行甲状腺功能的评估并进行干预。最后,本病例患者有肝酶升高,这也是Turner综合征中较常见的现象。排除病毒性肝炎、酒精性肝病等因素的影响,Turnσ综合征患者有ALT、γ-GT等指标升高。对这些Turner综合征患者行肝活检后发现肝纤维化的比例高,可能与Ⅹ染色体病变容易造成胆汁淤积性的肝硬化有关[1]。综上所述,Turncr综合征虽为女性身材矮小的常见原因,并具有典型的临床特点,但一些容易忽视的临床现象也可有助于Turner综合征诊断。

 参考文献

[1]Gravholt CH. Epidemiological,endocrine and metabolic features in Turner syndrome[J].European Journal of Endocrinology,2004.657-687.

[2]Reh CS,Geffner ME. Somatotropin in the treatment of growth hormone deficiency and Turner syndrome in pediatric patients:a review[J].Clinical Pharmacology,2010.111-122.

[3]Fukuda I,Hizuka N,Kurimoto M. Autoimmune thyroid diseases in 65 Japanese women with Turner syndrome[J].Endocrine Journal,2009.983-986.